![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
healthy_back_18Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/322101.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
НАЗНАЧЕНИЕ ПОДХОДЯЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Подходящий терапевтический подход не является ни этиологическим, (если специалисты не определили поражения), ни симптоматическим (в обычном смысле слова), так как он не направлен непосредственно на устранение симптома. Лечение логически вытекает непосредственно из результатов, которые наблюдались при манипуляциях с постуральным тонусом во время обследования. В этом смысле, для постуролога не существует разницы между клиническим и терапевтическим аспектом проблемы пациента. Это лечение осуществляется либо манипулированием входом постуральной системы, который обследование обнаружило эффективным для использования, либо устранением нервного болезненного расстройства, присутствие которого мешает сенсорной интеграции. Оно подчиняется трём простым, но существенным правилам:
— не манипулировать сенсорной интеграцией прежде, чем спросить мнение специалиста по некоторому входу, когда клиническое обследование указало на этот вход, как на фактор нарушения сенсорной интеграции: неадекватная оптическая коррекция или окуломоторное нарушение (см. стр. *), кранио-мандибулярные функциональные нарушения (см. стр. *), нарушение плантарной чувствительности (см. стр. *), шрам;
— не манипулировать в одно и то же время сенсорной интеграцией двух различных входов постуральной системы. Мы не знаем, как взаимодействуют эти манипуляции и, в случае неудачи, будет невозможно определить её причину;
— отслеживать регулярно эволюцию всех признаков, как для того, чтобы не применять далее неэффективных приёмов, так и для того, чтобы подтвердить апостериори правильность диагностики и избранной тактики лечения.
К этим общим правилам можно добавить ряд особых советов, у которых нет других претензий, кроме как поделиться своим опытом.
Прописать центрирование корректирующих стёкол
Постуролог не является ни офтальмологом, ни оптиком. Когда он должным образом констатировал, что его пациент дестабилизирован ношением своих очков, когда он установил, что визуальная ось этого субъекта не проходит через оптический центр его корректирующих стёкол (см. стр. *), ему надо призвать на помощь этих специалистов (Маруччи и др., 1992; Бонье и Хабиф, 2003). Именно оптик повторно вырежет новые стекла, так как именно он лучше всего оснащёен для проверки дефектов центрирования (см. стр. *). Но поскольку очки должны быть, вероятно, сделаны заново, то разумно, чтобы офтальмолог проверил, действительно ли ещё старое предписание для стёкол.
Прописать призму
Не имеется в виду, чтобы постуролог предписывал призму без содействия офтальмолога. Конечно, призма столь слабой силы, в общем случае, хорошо переносится окуломоторикой больных, но в этом надо ещё убедиться и отслеживать вместе с офтальмологом эволюцию окуломоторики (см. стр. *) и постурального тонуса под воздействием этой манипуляции на визуальном входе.
Это сотрудничество, самое трудное сейчас, когда так мало офтальмологов знает постурологию, состоит часто в том, чтобы вступить в продуктивный диалог.
Первая предложенная призма это «на испытание». Очень возможно, что она будет отменена или что её положение будет изменено после нескольких месяцев использования. Если субъект носит очки, желательно предписывать легко сменяемые модели призм, которые приклеиваются на стёкла (см. стр. *). Всегда будет время позднее встроить призму в корректирующую оптику, если больной должен будет продолжить её носить.
Предписание некоторой призмы требует также предписания тренинга на неустойчивой платформе (см. стр. *). Это правило, которое мы применяем систематически, нам кажется существенным.
Прописать ортопедические приспособления для стопы
Всё более и более многочисленные подологи обучаются постуральным методам и это сотрудничество, конечно же, не случайно. Возможность определять необходимость применения стелек и изготовливать стельки (называемые впредь ортопедическими приспособлениями - ортезами) становится правилом. Тонкие, приспособленные к каждому клиническому случаю (Ленорман и Фураж, 2003), так как известно, насколько варьируются эффективные плантарные зоны подошв в зависимости от пациента (см. стр. *). Даже если некоторые более толстые стельки ещё сохраняются в употреблении (Вильнев, 2003; Шез и др., 2003), если некоторое количество терапевтических подошв различной конструкции предложено подологами, то не для многих из них до настоящего времени обосновано их действие (Мариньян, 2003).
Чассто на подошве пациента обнаруживаются болезненные точки, которые вызывают изменение позы. Необходимо помнить, что любые плантарные нервные расстройства (даже не беспокоящие пациента) изменяют постуральное регулирование (см. стр. *). Когда эти чувствительные точки обнаружены глубокой пальпацией подошвы, то необходимо разгрузить их соответствующими ортопедическими приспособлениями до всякой другой манипуляции плантарным входом. Лечение этих нервных расстройств так же необходимо, как и педикюр, хотя и им иногда пренебрегают, пока мозоль не спровоцирует постуральные адаптации (Ком, 2003), требующие вмешательства подолога. (Я уже писал, что эта манипуляция сводит на нет всю идею постурального регулирования с помощью манипуляций входами постуральной системы — H.B.)
Наконец, под воздействием лечения изменяется не только постуральный тонус, но и подошва стопы… и, как следствие, изменяются зоны, которые надо стимулировать. Поэтому выгодны стельки на заказ. Они могут быть легко изменены под наблюдением терапевта.
Подолог, к которому обратился пациент, практикует своё обследование, прежде чем сделать стельки, хотя иногда это только для того, чтобы проверить, что состояние пациента не изменилось, что предложенные стельки ещё очень эффективны. Это повторение обследования, этот двойной взгляд на отношение поза–стопа пациентов, не только дополнительная гарантия против ошибок. Она может оказаться также богатством и для постуролога и для подолога, когда она превращается в диалог между двумя людьми одной области знаний.
Прописать подстройки мануальной и остеопатической терапией
Если мы не знаем, как систематически изменить постуральный тонус посредством позвоночных подстроек, то, напротив, мы знаем, что изменение постурального тонуса, такое, какое мы вызываем, изменяет игру позвонков. Каждый раз, когда предписана призма или стельки для позы, разумно, по крайней мере, в течение первого месяца, предписывать систематически наблюдение позвоночной кинематики компетентным специалистом.
Когда нарушения отмечены, то мануальная терапия и остеопатия становится просто необходимой (см. стр. *).
Прописать аутотренинг на неустойчивой платформе
Так как призма изменяет восприятие визуального пространства, то адаптация постуральной системы в том, чтобы больше не принимать в расчёт эту информацию.
Три четверти постуральных пациентов, которые начинают носить какую-нибудь призму, обнаруживают постуральную «слепоту». В этих условиях нам кажется необходимым просить человека, носящего новую призму (и вообще, новые корректирующие стёкла), самому активно участвовать в переподготовке своего визуального входа, занимаясь на неустойчивой платформе (см. стр. *). Это ему ускорит возвращение к эффективной сенсорной интеграции. Принцип прост: изменение плантарной информации вынуждает субъекта использовать его зрение, чтобы стабилизировать себя. Для создания таких условий прибегают к платформе типа платформы Фримана, но с адаптированной сферической опорой (Гаже, 1993). Радиус кривизны опоры был увеличен до 79 см, чтобы амплитуда подвижности платформы была согласованной с функционированием постуральной системы апломба (рис. 2-44).
(Аналогично — никто не будет заниматься этим постоянно, а на время лечения картина эффективности манипуляций получится смазанной. — H.B.)
Пациента просят становиться два раза в день на одну минуту на эту платформу, балансируя на ней и удерживая её в равновесии. Глазами он должен фиксировать любой предмет, расположенный прямо перед ним на расстоянии примерно 60 см. Два месяца этих простых упражнений достаточно при условии, что они будут выполняться!
Чтобы добиться необходимого сотрудничества со стороны пациента, который удовлетворился бы охотно только чудодейственной призмой, надо потратить немного времени и показать ему, что эта маленькая, безобидного вида, платформа служит тому, чтобы быстрее перепрограммировать постуральную систему и улучшить постуральную устойчивость. Оказывается очень полезным сопровождать эти объяснения демонстрацией: заставлять пациента констатировать на платформе то, что он более неустойчив, когда закрывает глаза и что он не способен другой раз держаться стоя, если, зажмурив глаза, он «взбудоражит» свои датчики устойчивости, сотрясая быстро головой. Мгновенное падение будет почти неизбежно. Надо будет вовремя удержать его!
Прописать сеансы оптокинетической стимуляции
В противоположность постуральной слепоте некоторые постуральные больные отчаянно цепляются за своёе зрение, чтобы попытаться стабилизировать себя в окружающей среде. Уже при опросе выясняется: насколько они испытывают затруднения держаться стоя в неустойчивой визуальной среде. Их стабилометрические данные это подтверждает: отношение Ромберга превосходит верхний предел нормальности (за 700). Простая логика приводит тогда к попытке уменьшить долю вклада визуальной информации в постуральной системе, переподготовив этих пациентов в обстановке оптокинетической стимуляции. Оборудование, существующее в продаже, реализует эту идею, покрывая стены затемнённой комнаты, где находится субъект, движущимися во всех направлениях световыми пятнами. Эта уловка заставляет субъекта активнее использовать вестибулярную и плантарную информацию. Даже если теоретическое обоснование спорно, эта переподготовка заслуживает того, чтобы попробовать и оценить её, так как она уже дала положительные клинические результаты.
Уделить внимание психоэмоциональному состоянию пациента
Лечение постуральных расстройств, вызванных шейной проприоцептивной проблемой долго изучал Боке (см. стр. *). Он отметил, что пациенты с хлыстовой травмой не обнаруживают автоматически постуральных расстройств. Боке думает, что какой-то сопутствующий фактор может обуславливать появление этих расстройств, например повышенная возбудимость, настороженность, беспокойство пациента, состояние тревоги.
Связи, которые существуют между тонусом позы и настороженностью, очевидны во время сна. Они проявляются также под влиянием наркотиков, которые снижают уровень настороженности: большая часть бензодиазепинов, например, провоцирует снижение мышечного тонуса, которое можно подтвердить стабилометрически по параметру VFY (см. стр. *). Наоборот, повышение уровня общей настороженности увеличивает тонус мышц, в особенности затылочных, и усиливает асимметрию мышечного тонуса, когда она существует. Асимметрия тонуса мышц и увеличение уровня общей настороженности – фундаментальные клинические элементы постуральных расстройств и это особенно характерно для «шейных» больных.
Чтобы лечить тех из этих больных, чьё нарушение равновесия длится уже шесть месяцев, Боке их госпитализирует, так как он считает, что необходимо предварительно снизить уровень настороженности пациента, а это несовместимо с амбулаторным лечением. Лечение начинается с перфузии диазепама (20 мг/л). Альфа- и бета-блокирующими средствами уменьшают активность автономной нервной системы.
Это внимание к уровню общей настороженности больных должно, разумеется, выйти за рамки неустойчивых проприоцептивных шейных пациентов, так как любой синдром постуральной недостаточности может быть связан с гипернастороженностью, беспокойством, нейровегетативной дистонией пациента или усилен ими.
Посоветоваться со стоматологом
Стоматологи знают лучше, чем врачи, связи, которые существуют между тонусом позы и положением нижней челюсти. И не только потому, что уже с давних пор им мешают во время их работ во рту. Чаще неожиданные изменения соотношения между соприкасающимися выступами зубов верхней и нижней челюсти являются сюрпризом изменения постурального тонуса. Стоматологи поняли это уже давно. Этот старый клинический опыт привлёк их внимание к связям между тонусом и нижней челюстью (см. стр. *) и они были первыми, насколько нам известно, кто предложил обратную гипотезу влияния положения нижней челюсти на мышечный тонус, чтобы понять происхождение некоторых упомянутых выше болей (Тревел, 1960).
Заполучить стоматологов наших пациентов, которые занимаются их проблемами смыкания челюстей, не представляет, в общем, трудности, даже если проблема выявлена постурологом. Не все стоматологи специализированы в окклюзодантии, но эта дисциплина известна в мире стоматологов. Сориентировать больного в необходимости обращения к стоматологу-ортодонту, как правило, также не представляет труда. (Может быть, во Франции ортодонты и стоматологи и владеют методами тестирования и коррекции мышечного тонуса, но я НИ РАЗУ в нескольких разных странах не встречал такого — H.B.)
Хотя постуролог не разрешает себе давать никаких советов стоматологу по работе, которая относится к его области, но существенно то, что он ему сообщит о своих неуверенностях, о своих сомнениях. Стоматолог тогда вынужден будет предпочесть тактику не окончательных действий, нечто вроде испытательного лечения посредством установки временного устройства между зубами. Всегда будет время заняться в дальнейшем окончательным лечением, когда это пробное лечение докажет свою эффективность (см. стр. *).
В то же время, постуролог должен ясно дать понять больному, что если работы по ортодонтии не устранят всех расстройств, то они сделают, по крайней мере, возможными постуральное лечение, которые будет предпринято только после исчезновения взаимосвязи между нижней челюстью и постуральным тонусом.
Лечить шрамы
Прадье (1987) посвятил свою диссертацию исследованию лечения шрамов и его влияния на постуральную систему. Классическим приемам (щипкам по Жак-Лерою, ортодермическому вытяжению по Морису, вакуотерапии (вакуум?), мануальной вибрации) и физиотерапии (ионизации, ультразвуку, водолечению) он предпочитает криотерапию распылением холодного и сухого газа на шрам. Эта методика даёт довольно локальную и очень быструю анестезию. В то же время, она требует точности и деликатности действий врача, так как выходная температура очень низка.
Оценивать изменения во времени
Лечение принесёт лишь одно возможное доказательство, что постуральное нарушение, выявленное обследованием, было как раз причиной, но его предписание содержит слишком много неуверенностей (см. стр. *), сомнений, в том числе, диагностических, чтобы пациент был оставлен под его влиянием без наблюдения. Необходим динамический контроль.
С призмой три месяца
Когда предписана призма, надо дать ей время подействовать. Можно снова посмотреть пациента к концу первого месяца ношения призмы. Но, разумеется, не надо его оставлять более, чем на три месяца, без осмотра . Итог осмотра воспроизводит тогда один за одним все этапы клинического и стабилометрического обследования, чтобы сравнивать их с первоначальными результатами. На третьем месяце может быть вынесен вердикт: призма эффективна или нет.
Со стельками четыре недели
Наблюдение эффективности стелек для коррекции позы несколько отличается. И в самом деле, если стимуляция эффективна, они изменяют постуральный тонус и, как следствие этого, также плантарную чувствительнойсть. Ситуация изменяется на уровне датчика, выбранного в качестве базы для лечения. Надо в сотрудничестве с подологом приспособить стимуляцию входа к этим изменениям и снова обследовать пациента (см. стр. *). Это целесообразно делать приблизительно каждые четыре недели и ещё чаще, когда на стопе установлены передние поперечные стимуляторы. Во время этих визитов достаточно проверить, что зоны стимуляции остаются адаптированными или изменить их по ситуации. Но, как и для призм, не разумно высказываться окончательно об эффективности лечения до третьего месяца.
ОТ ЛЕЧЕНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ
На третьем месяце слово за пациентом. Сначала он должен сказать, что он думает об этом лечении.
Пациент говорит, что здоров или стало лучше
Услышать утверждение, что симптомы исчезли или состояние улучшились, составляет, разумеется, существенную цель лечения. Но купирование синдрома постуральной недостаточности, повторим ещё раз, может быть подтверждено только, если итоговый постуральный баланс действительно улучшен: стабилометрические показатели снова стали нормальными, необычная асимметрия постурального тонуса исчезла.
Клиническая история подтверждает первоначальную диагностическую гипотезу не только тем, что предложенным лечением была получена согласованная эволюция признаков и симптомов, но она была ещё и предсказана. Эта возможность предсказания свидетельствует, посредством подтверждения использованных гипотез, о некотором знании касающихся этого регуляций и об их разрегулированиях.
Несколько лет тому назад этот диагноз включал интерпретирующую оценку. Говорили, например, «окуломоторная форма», когда выздоровление наступало после ношения призмы, «подальная форма», если стельки облегчили страдания пациента. Эти уточнения нам кажутся сегодня вредными в той мере, в которой они позволили бы поверить, что эффективность лечения могла бы указать датчики в основе синдрома. Можно просто говорить (что имеет совсем другой смысл), что манипуляция визуальной или плантарной информацией позволила действовать благоприятно на пластичность нейронных явлений.
Даже «затылочная форма», которая, впрочем, представляет довольно особую клиническую картину (см. стр. *) не ускользает от этого анализа, так как, насколько нам известно, она не имеет хорошо характеризуемого анатомического субстрата. Анатомические поражения шейного отдела позвоночника, обнаруживаемые у этих больных очень разнообразны: банальный спондилоартроз нижних шейных позвонков у субъектов в возрасте за пятьдесят (спондилоартрозы верхних позвонков более рефлексогенные), осложнения вывиха шейных позвонков как следствие некоторого травматизма, иногда сопровождаемые подвывихом, блокировка движений двух соседних позвонков, нормально разрешённых механикой шейного позвоночника, и тот же врождённый порок, как méga-épineuse, чаще всего оси.??? Трудно предполагать, что такое разнообразие поражений могло бы определять наличие однозначной клинической картины без того, чтобы был запущен единый физиопатологический механизм, ответственный за эти проявления.
Пациент говорит, что не стало лучше
Если после трёх месяцев лечения жалоба остаётся неизменной или мало изменившейся, неуверенность постуролога только возрастает. Ошибка не исключена никогда (см. стр. *). Возможны многочисленные гипотезы. Они все оправдывают возобновление постурального обследования. Если оно обнаруживает, что забыто некоторое направление, или указывает новое серьёзное направление, то это позволит предложить разумно новое лечение. Пока лечение не имело успеха со всем своим набором согласованностей, диагноз синдрома постуральной недостаточности не подтверждён.
Самое время тогда напомнить себе, что если больной пришёл к постурологу, так это потому, что его результаты обычного обследования не обнаружили ничего анормального. *Рекомендуется пересмотреть критическим глазом результаты этих обследований. Речь идёт о безопасности пациента: чем влачить его от неудачи к неудаче, лучше вновь рассмотреть результаты обычного обследования.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/322101.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Подходящий терапевтический подход не является ни этиологическим, (если специалисты не определили поражения), ни симптоматическим (в обычном смысле слова), так как он не направлен непосредственно на устранение симптома. Лечение логически вытекает непосредственно из результатов, которые наблюдались при манипуляциях с постуральным тонусом во время обследования. В этом смысле, для постуролога не существует разницы между клиническим и терапевтическим аспектом проблемы пациента. Это лечение осуществляется либо манипулированием входом постуральной системы, который обследование обнаружило эффективным для использования, либо устранением нервного болезненного расстройства, присутствие которого мешает сенсорной интеграции. Оно подчиняется трём простым, но существенным правилам:
— не манипулировать сенсорной интеграцией прежде, чем спросить мнение специалиста по некоторому входу, когда клиническое обследование указало на этот вход, как на фактор нарушения сенсорной интеграции: неадекватная оптическая коррекция или окуломоторное нарушение (см. стр. *), кранио-мандибулярные функциональные нарушения (см. стр. *), нарушение плантарной чувствительности (см. стр. *), шрам;
— не манипулировать в одно и то же время сенсорной интеграцией двух различных входов постуральной системы. Мы не знаем, как взаимодействуют эти манипуляции и, в случае неудачи, будет невозможно определить её причину;
— отслеживать регулярно эволюцию всех признаков, как для того, чтобы не применять далее неэффективных приёмов, так и для того, чтобы подтвердить апостериори правильность диагностики и избранной тактики лечения.
К этим общим правилам можно добавить ряд особых советов, у которых нет других претензий, кроме как поделиться своим опытом.
Постуролог не является ни офтальмологом, ни оптиком. Когда он должным образом констатировал, что его пациент дестабилизирован ношением своих очков, когда он установил, что визуальная ось этого субъекта не проходит через оптический центр его корректирующих стёкол (см. стр. *), ему надо призвать на помощь этих специалистов (Маруччи и др., 1992; Бонье и Хабиф, 2003). Именно оптик повторно вырежет новые стекла, так как именно он лучше всего оснащёен для проверки дефектов центрирования (см. стр. *). Но поскольку очки должны быть, вероятно, сделаны заново, то разумно, чтобы офтальмолог проверил, действительно ли ещё старое предписание для стёкол.
Не имеется в виду, чтобы постуролог предписывал призму без содействия офтальмолога. Конечно, призма столь слабой силы, в общем случае, хорошо переносится окуломоторикой больных, но в этом надо ещё убедиться и отслеживать вместе с офтальмологом эволюцию окуломоторики (см. стр. *) и постурального тонуса под воздействием этой манипуляции на визуальном входе.
Это сотрудничество, самое трудное сейчас, когда так мало офтальмологов знает постурологию, состоит часто в том, чтобы вступить в продуктивный диалог.
Первая предложенная призма это «на испытание». Очень возможно, что она будет отменена или что её положение будет изменено после нескольких месяцев использования. Если субъект носит очки, желательно предписывать легко сменяемые модели призм, которые приклеиваются на стёкла (см. стр. *). Всегда будет время позднее встроить призму в корректирующую оптику, если больной должен будет продолжить её носить.
Предписание некоторой призмы требует также предписания тренинга на неустойчивой платформе (см. стр. *). Это правило, которое мы применяем систематически, нам кажется существенным.
Всё более и более многочисленные подологи обучаются постуральным методам и это сотрудничество, конечно же, не случайно. Возможность определять необходимость применения стелек и изготовливать стельки (называемые впредь ортопедическими приспособлениями - ортезами) становится правилом. Тонкие, приспособленные к каждому клиническому случаю (Ленорман и Фураж, 2003), так как известно, насколько варьируются эффективные плантарные зоны подошв в зависимости от пациента (см. стр. *). Даже если некоторые более толстые стельки ещё сохраняются в употреблении (Вильнев, 2003; Шез и др., 2003), если некоторое количество терапевтических подошв различной конструкции предложено подологами, то не для многих из них до настоящего времени обосновано их действие (Мариньян, 2003).
Чассто на подошве пациента обнаруживаются болезненные точки, которые вызывают изменение позы. Необходимо помнить, что любые плантарные нервные расстройства (даже не беспокоящие пациента) изменяют постуральное регулирование (см. стр. *). Когда эти чувствительные точки обнаружены глубокой пальпацией подошвы, то необходимо разгрузить их соответствующими ортопедическими приспособлениями до всякой другой манипуляции плантарным входом. Лечение этих нервных расстройств так же необходимо, как и педикюр, хотя и им иногда пренебрегают, пока мозоль не спровоцирует постуральные адаптации (Ком, 2003), требующие вмешательства подолога. (Я уже писал, что эта манипуляция сводит на нет всю идею постурального регулирования с помощью манипуляций входами постуральной системы — H.B.)
Наконец, под воздействием лечения изменяется не только постуральный тонус, но и подошва стопы… и, как следствие, изменяются зоны, которые надо стимулировать. Поэтому выгодны стельки на заказ. Они могут быть легко изменены под наблюдением терапевта.
Подолог, к которому обратился пациент, практикует своё обследование, прежде чем сделать стельки, хотя иногда это только для того, чтобы проверить, что состояние пациента не изменилось, что предложенные стельки ещё очень эффективны. Это повторение обследования, этот двойной взгляд на отношение поза–стопа пациентов, не только дополнительная гарантия против ошибок. Она может оказаться также богатством и для постуролога и для подолога, когда она превращается в диалог между двумя людьми одной области знаний.
Если мы не знаем, как систематически изменить постуральный тонус посредством позвоночных подстроек, то, напротив, мы знаем, что изменение постурального тонуса, такое, какое мы вызываем, изменяет игру позвонков. Каждый раз, когда предписана призма или стельки для позы, разумно, по крайней мере, в течение первого месяца, предписывать систематически наблюдение позвоночной кинематики компетентным специалистом.
Когда нарушения отмечены, то мануальная терапия и остеопатия становится просто необходимой (см. стр. *).
Так как призма изменяет восприятие визуального пространства, то адаптация постуральной системы в том, чтобы больше не принимать в расчёт эту информацию.
Три четверти постуральных пациентов, которые начинают носить какую-нибудь призму, обнаруживают постуральную «слепоту». В этих условиях нам кажется необходимым просить человека, носящего новую призму (и вообще, новые корректирующие стёкла), самому активно участвовать в переподготовке своего визуального входа, занимаясь на неустойчивой платформе (см. стр. *). Это ему ускорит возвращение к эффективной сенсорной интеграции. Принцип прост: изменение плантарной информации вынуждает субъекта использовать его зрение, чтобы стабилизировать себя. Для создания таких условий прибегают к платформе типа платформы Фримана, но с адаптированной сферической опорой (Гаже, 1993). Радиус кривизны опоры был увеличен до 79 см, чтобы амплитуда подвижности платформы была согласованной с функционированием постуральной системы апломба (рис. 2-44).
(Аналогично — никто не будет заниматься этим постоянно, а на время лечения картина эффективности манипуляций получится смазанной. — H.B.)
Пациента просят становиться два раза в день на одну минуту на эту платформу, балансируя на ней и удерживая её в равновесии. Глазами он должен фиксировать любой предмет, расположенный прямо перед ним на расстоянии примерно 60 см. Два месяца этих простых упражнений достаточно при условии, что они будут выполняться!
Чтобы добиться необходимого сотрудничества со стороны пациента, который удовлетворился бы охотно только чудодейственной призмой, надо потратить немного времени и показать ему, что эта маленькая, безобидного вида, платформа служит тому, чтобы быстрее перепрограммировать постуральную систему и улучшить постуральную устойчивость. Оказывается очень полезным сопровождать эти объяснения демонстрацией: заставлять пациента констатировать на платформе то, что он более неустойчив, когда закрывает глаза и что он не способен другой раз держаться стоя, если, зажмурив глаза, он «взбудоражит» свои датчики устойчивости, сотрясая быстро головой. Мгновенное падение будет почти неизбежно. Надо будет вовремя удержать его!
В противоположность постуральной слепоте некоторые постуральные больные отчаянно цепляются за своёе зрение, чтобы попытаться стабилизировать себя в окружающей среде. Уже при опросе выясняется: насколько они испытывают затруднения держаться стоя в неустойчивой визуальной среде. Их стабилометрические данные это подтверждает: отношение Ромберга превосходит верхний предел нормальности (за 700). Простая логика приводит тогда к попытке уменьшить долю вклада визуальной информации в постуральной системе, переподготовив этих пациентов в обстановке оптокинетической стимуляции. Оборудование, существующее в продаже, реализует эту идею, покрывая стены затемнённой комнаты, где находится субъект, движущимися во всех направлениях световыми пятнами. Эта уловка заставляет субъекта активнее использовать вестибулярную и плантарную информацию. Даже если теоретическое обоснование спорно, эта переподготовка заслуживает того, чтобы попробовать и оценить её, так как она уже дала положительные клинические результаты.
Лечение постуральных расстройств, вызванных шейной проприоцептивной проблемой долго изучал Боке (см. стр. *). Он отметил, что пациенты с хлыстовой травмой не обнаруживают автоматически постуральных расстройств. Боке думает, что какой-то сопутствующий фактор может обуславливать появление этих расстройств, например повышенная возбудимость, настороженность, беспокойство пациента, состояние тревоги.
Связи, которые существуют между тонусом позы и настороженностью, очевидны во время сна. Они проявляются также под влиянием наркотиков, которые снижают уровень настороженности: большая часть бензодиазепинов, например, провоцирует снижение мышечного тонуса, которое можно подтвердить стабилометрически по параметру VFY (см. стр. *). Наоборот, повышение уровня общей настороженности увеличивает тонус мышц, в особенности затылочных, и усиливает асимметрию мышечного тонуса, когда она существует. Асимметрия тонуса мышц и увеличение уровня общей настороженности – фундаментальные клинические элементы постуральных расстройств и это особенно характерно для «шейных» больных.
Чтобы лечить тех из этих больных, чьё нарушение равновесия длится уже шесть месяцев, Боке их госпитализирует, так как он считает, что необходимо предварительно снизить уровень настороженности пациента, а это несовместимо с амбулаторным лечением. Лечение начинается с перфузии диазепама (20 мг/л). Альфа- и бета-блокирующими средствами уменьшают активность автономной нервной системы.
Это внимание к уровню общей настороженности больных должно, разумеется, выйти за рамки неустойчивых проприоцептивных шейных пациентов, так как любой синдром постуральной недостаточности может быть связан с гипернастороженностью, беспокойством, нейровегетативной дистонией пациента или усилен ими.
Стоматологи знают лучше, чем врачи, связи, которые существуют между тонусом позы и положением нижней челюсти. И не только потому, что уже с давних пор им мешают во время их работ во рту. Чаще неожиданные изменения соотношения между соприкасающимися выступами зубов верхней и нижней челюсти являются сюрпризом изменения постурального тонуса. Стоматологи поняли это уже давно. Этот старый клинический опыт привлёк их внимание к связям между тонусом и нижней челюстью (см. стр. *) и они были первыми, насколько нам известно, кто предложил обратную гипотезу влияния положения нижней челюсти на мышечный тонус, чтобы понять происхождение некоторых упомянутых выше болей (Тревел, 1960).
Заполучить стоматологов наших пациентов, которые занимаются их проблемами смыкания челюстей, не представляет, в общем, трудности, даже если проблема выявлена постурологом. Не все стоматологи специализированы в окклюзодантии, но эта дисциплина известна в мире стоматологов. Сориентировать больного в необходимости обращения к стоматологу-ортодонту, как правило, также не представляет труда. (Может быть, во Франции ортодонты и стоматологи и владеют методами тестирования и коррекции мышечного тонуса, но я НИ РАЗУ в нескольких разных странах не встречал такого — H.B.)
Хотя постуролог не разрешает себе давать никаких советов стоматологу по работе, которая относится к его области, но существенно то, что он ему сообщит о своих неуверенностях, о своих сомнениях. Стоматолог тогда вынужден будет предпочесть тактику не окончательных действий, нечто вроде испытательного лечения посредством установки временного устройства между зубами. Всегда будет время заняться в дальнейшем окончательным лечением, когда это пробное лечение докажет свою эффективность (см. стр. *).
В то же время, постуролог должен ясно дать понять больному, что если работы по ортодонтии не устранят всех расстройств, то они сделают, по крайней мере, возможными постуральное лечение, которые будет предпринято только после исчезновения взаимосвязи между нижней челюстью и постуральным тонусом.
Прадье (1987) посвятил свою диссертацию исследованию лечения шрамов и его влияния на постуральную систему. Классическим приемам (щипкам по Жак-Лерою, ортодермическому вытяжению по Морису, вакуотерапии (вакуум?), мануальной вибрации) и физиотерапии (ионизации, ультразвуку, водолечению) он предпочитает криотерапию распылением холодного и сухого газа на шрам. Эта методика даёт довольно локальную и очень быструю анестезию. В то же время, она требует точности и деликатности действий врача, так как выходная температура очень низка.
Лечение принесёт лишь одно возможное доказательство, что постуральное нарушение, выявленное обследованием, было как раз причиной, но его предписание содержит слишком много неуверенностей (см. стр. *), сомнений, в том числе, диагностических, чтобы пациент был оставлен под его влиянием без наблюдения. Необходим динамический контроль.
С призмой три месяца
Когда предписана призма, надо дать ей время подействовать. Можно снова посмотреть пациента к концу первого месяца ношения призмы. Но, разумеется, не надо его оставлять более, чем на три месяца, без осмотра . Итог осмотра воспроизводит тогда один за одним все этапы клинического и стабилометрического обследования, чтобы сравнивать их с первоначальными результатами. На третьем месяце может быть вынесен вердикт: призма эффективна или нет.
Со стельками четыре недели
Наблюдение эффективности стелек для коррекции позы несколько отличается. И в самом деле, если стимуляция эффективна, они изменяют постуральный тонус и, как следствие этого, также плантарную чувствительнойсть. Ситуация изменяется на уровне датчика, выбранного в качестве базы для лечения. Надо в сотрудничестве с подологом приспособить стимуляцию входа к этим изменениям и снова обследовать пациента (см. стр. *). Это целесообразно делать приблизительно каждые четыре недели и ещё чаще, когда на стопе установлены передние поперечные стимуляторы. Во время этих визитов достаточно проверить, что зоны стимуляции остаются адаптированными или изменить их по ситуации. Но, как и для призм, не разумно высказываться окончательно об эффективности лечения до третьего месяца.
На третьем месяце слово за пациентом. Сначала он должен сказать, что он думает об этом лечении.
Услышать утверждение, что симптомы исчезли или состояние улучшились, составляет, разумеется, существенную цель лечения. Но купирование синдрома постуральной недостаточности, повторим ещё раз, может быть подтверждено только, если итоговый постуральный баланс действительно улучшен: стабилометрические показатели снова стали нормальными, необычная асимметрия постурального тонуса исчезла.
Клиническая история подтверждает первоначальную диагностическую гипотезу не только тем, что предложенным лечением была получена согласованная эволюция признаков и симптомов, но она была ещё и предсказана. Эта возможность предсказания свидетельствует, посредством подтверждения использованных гипотез, о некотором знании касающихся этого регуляций и об их разрегулированиях.
Несколько лет тому назад этот диагноз включал интерпретирующую оценку. Говорили, например, «окуломоторная форма», когда выздоровление наступало после ношения призмы, «подальная форма», если стельки облегчили страдания пациента. Эти уточнения нам кажутся сегодня вредными в той мере, в которой они позволили бы поверить, что эффективность лечения могла бы указать датчики в основе синдрома. Можно просто говорить (что имеет совсем другой смысл), что манипуляция визуальной или плантарной информацией позволила действовать благоприятно на пластичность нейронных явлений.
Даже «затылочная форма», которая, впрочем, представляет довольно особую клиническую картину (см. стр. *) не ускользает от этого анализа, так как, насколько нам известно, она не имеет хорошо характеризуемого анатомического субстрата. Анатомические поражения шейного отдела позвоночника, обнаруживаемые у этих больных очень разнообразны: банальный спондилоартроз нижних шейных позвонков у субъектов в возрасте за пятьдесят (спондилоартрозы верхних позвонков более рефлексогенные), осложнения вывиха шейных позвонков как следствие некоторого травматизма, иногда сопровождаемые подвывихом, блокировка движений двух соседних позвонков, нормально разрешённых механикой шейного позвоночника, и тот же врождённый порок, как méga-épineuse, чаще всего оси.??? Трудно предполагать, что такое разнообразие поражений могло бы определять наличие однозначной клинической картины без того, чтобы был запущен единый физиопатологический механизм, ответственный за эти проявления.
Если после трёх месяцев лечения жалоба остаётся неизменной или мало изменившейся, неуверенность постуролога только возрастает. Ошибка не исключена никогда (см. стр. *). Возможны многочисленные гипотезы. Они все оправдывают возобновление постурального обследования. Если оно обнаруживает, что забыто некоторое направление, или указывает новое серьёзное направление, то это позволит предложить разумно новое лечение. Пока лечение не имело успеха со всем своим набором согласованностей, диагноз синдрома постуральной недостаточности не подтверждён.
Самое время тогда напомнить себе, что если больной пришёл к постурологу, так это потому, что его результаты обычного обследования не обнаружили ничего анормального. *Рекомендуется пересмотреть критическим глазом результаты этих обследований. Речь идёт о безопасности пациента: чем влачить его от неудачи к неудаче, лучше вновь рассмотреть результаты обычного обследования.
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/322101.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/321542.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/319104.html#cont
