healthy_back_18 (![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png)
healthy_back_18) wrote2006-12-13 02:07 am
healthy_back_18) wrote2006-12-13 02:07 am
Асклепий Хворый. Как бороться с врачами
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/301683.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/302276.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.
Если это так, то сравнение многими больными медицинского сообщества с мафиозным кланом отнюдь не выглядит сильной натяжкой.
Нарисованная картина будет выглядеть однобоко, если не сказать о том, что существуют и элитные группы с положительной обратной связью. Такие примеры можно найти в спорте. Из сборной команды, как правило, всегда первыми выбывают наихудшие. А в спорте с фиксируемым результатом эталоном является зачётный показатель. При этом формирование элиты практически никогда не связано с родством, преданностью тренеру и т.п.
Блестящее подтверждение точности упомянутых математических моделей можно проиллюстрировать известным всем футбольным фанатам событием именно из области спорта. Модели доказывают, что чем выше относительный уровень качества удаляемого из элитной группы члена, тем быстрее она деградирует. А теперь вспомните, как ударила по киевскому футбольному клубу «Динамо» «продажа» его безусловного лидера А. Шевченко в итальянский «Милан».
Руководство клуба ожидало, что команда станет играть хуже, но даже представить не могло — насколько.
В завершение темы элит постараюсь ответить на, возможна, возникший у вас вопрос: «А как же тогда объяснить то, что в верхи медицинской иерархии попали такие прекрасные люди и выдающиеся врачи, как, например, Н. Амосов или А. Шалимов?» Теория и здесь даёт ответ. Во-первых, в работе любой динамической системы могут быть сбои. Не исключено, что именно «сбоями» и объясняются случаи «прорыва» уважаемых академиков в верхние уровни элиты.
Во-вторых, что более вероятно, здесь сыграл роль фактор так называемой «прополки».
«Прополкой» А. Ефимов назвал изъятие из элитной группы её членов по каким-то критериям. При прополке могут изыматься как наихудшие, так и наилучшие элементы. Пример с А. Шевченко — типичный случай прополки по последнему варианту, а увольнение с работы, к примеру, прогульщика и пьяницы — по первому. Оказывается, могут существовать периоды в развитии элит, когда прополка становится решающим фактором в их формировании. Так, во время войны, как это ни кощунственно звучит на первый взгляд, происходит естественный процесс отсева худших руководителей. Именно по этой причине СССР получал после войн (и Гражданской и Отечественной) молодых талантливых маршалов, министров, директоров. Когда угроза Отечеству исчезает, главным формирующим фактором вновь становится личная преданность — элита пропалывается наоборот.
Если теперь мы обратимся к фактам из личной биографии Н. Амосова и А. Шалимова, то узнаем, что они оба начали свою медицинскую карьеру незадолго до начала Великой Отечественной войны, оба в годы военного лихолетья получили громадный практический опыт. Стремительный карьерный рост обоих начался именно после войны, что как раз и объясняется тем, что во главе медицинской элиты всех уровней в то время оказались действительно хорошие руководители, отбиравшие, в свою очередь, хорошие кадры. Но минули мирные десятилетия, Н. Амосов недавно ушёл из жизни, А. Шалимов давно перешагнул пенсионный возраст, а новых фигур такого же масштаба на горизонте не наблюдается. Всё просто — для хороших врачей «эскалаторы карьеры» остановились.
Когда-то выдающийся педагог и воспитатель А.С. Макаренко главным своим воспитательным принципом сделал такой: «в коллективе, для коллектива, через коллектив». И это не случайно, т.к. социальной психологии давно известно огромное влияние коллектива на формирование личности.
Именно благодаря этому принципу А. Макаренко удавалось перевоспитывать развращённых улицей беспризорников в приличных людей.
А теперь скажите: кого может воспитать медицинская клика? Если вам неоднократно приходилась иметь дело с молодыми врачами, то вы не могли не заметить, что обычно они чем-то разительно отличаются от «старых волков». И отличие это явно не только в возрасте и отсутствии опыта. У многих вчерашних студентов чётко просматривается вера в чистоту медицинских идеалов и искреннее желание помочь больному. Но посмотрите на такого врача-идеалиста лет через пять-десять и вы не увидите в нём и тени высоких помыслов. Почему? Да потому что, попав в окружение клики, он был вынужден принять действующие в ней «правила игры». А правила эти мы уже знаем.
Принцип «играй по нашим правилам или убирайся» в коллективах действует жёстко.
Таким образом, кроме условий отбора, влияющих на состав группы и учитываемых моделями, несомненно присутствует ещё и фактор «порчи» случайно попавшего в группу хорошего элемента. А это также ускоряет деградацию группы. Понятно, что в группе с положительной обратной связью вместо «порчи» может иметь место улучшение.
На основании того, что нам уже известно о болезни медицины, попробуем поставить ей точный диагноз. Если прибегнуть к аналогии, то вполне можно сравнить каждого члена медицинского сообщества с клеткой биологического организма. Здоровы клетки — здоров организм. Если в здоровом организме возникают клетки с нарушенными функциями, они уничтожаются. Если же больные клетки начинают стихийно размножаться, поражая здоровые ткани — это раковая опухоль.
Особенностями раковых опухолей является то, что они не выполняют в организме никаких полезных функций, усиленно потребляют для своего роста питательные ресурсы и являются, по сути, бессмертными, т.к. в клетках, их составляющих, нет механизмов, ограничивающих продолжительность жизни.
Но разве не этим и занимаются и медицинские клики — сообщества больных клеток? И не вспоминаются ли вам сами собой слова «мафия бессмертна»? Вывод вполне очевиден: медицина стала раковой опухолью на теле общества! Впрочем, в больном обществе, она может быть только одним из метастазов. Рак же, особенно в поздней стадии, лечится, как правило, хирургически! Опухоль просто удаляют. Иначе говоря, необходимо полное разрушение существующей системы здравоохранения и построение новой, на других принципах. Конечно же, эти процессы должны идти параллельно. Рак, как известно, если его своевременно не лечить, убивает. И здесь я далёк от аллегорий, ибо сегодня медицина убивает людей более, нежели лечит.
Теперь, когда врачи, дочитавшие книгу до этой строки, возможно ругают меня последними словами, а психиатры даже подыскивают в своём арсенале диагноз для автора, самое время сказать, что они тоже страдают при существующей системе. Не все, конечно, но большинство — точно. Ведь та нездоровая нравственная атмосфера, в которой они работают, конечно же, сказывается на нервах. А нервы, как говорят сами врачи, первопричина всех болезней. Талантливый и честный врач не может считать нормальным, когда дорогу к профессиональному росту ему переходит бездарный коллега-подхалим или родственник какого-то начальника. И, самое главное, врач должен получать достойную зарплату, а не прибегать для обеспечения своего достатка к массе аморальных и противозаконных ухищрений. Рядовые врачи, конечно же, прекрасно видят, как жирует за их счёт антиэлита и это не может их устраивать.
Мы с вами уже много знаем о болезни медицины, но ещё не касались фатальных причин перманентного кризиса здравоохранения! Думаю, что это как раз то, что врачи пытаются представить как «специфику».
Представьте себе такую ситуацию. У вас в ванной протекал кран и вы вызвали слесаря. Слесарь потребовал деньги за работу вперёд, перевернул в кране старую прокладку другой стороной и ушёл.
Через день ваш кран снова протёк. Вы опять вызвали слесаря и потребовали возврата денег. На что он возразил, что взял деньги не за прокладку, а только за работу — за то, что приходил, крутил гайки, тратил своё рабочее время.
Вы, конечно же, скажете, что этот слесарь — мошенник, и будете правы. Вы, возможно, скажете также, что такая ситуация маловероятна, что сантехники, несмотря на их «добрую» репутацию, денег вперёд не берут и прокладки старые на новые меняют, причём хозяин квартиры может наблюдать за «процессом». Но именно описанная выше ситуация, по сути, имеет место при лечении в большинстве случаев.
Причём больные уже настолько к этому привыкли, что не замечают мошенничества врачей и считают плату за невыполненную работу, и даже предоплату за работу, которая либо будет сделана — либо нет, само собою разумеющейся.
Приходит сантехник к врачу с больным горлом. Тот посмотрел горло, даёт больному порошок и говорит:
— Попринимайте недельку. Если не поможет — позвоните.
Через месяц засорилась у врача раковина и к нему по вызову пришел тот же сантехник.
— Ну что, — спрашивает врач, — помогло вам моё лекарство?
— Нет, — отвечает тот, — лечился народными средствами.
Посмотрел сантехник раковину, насыпал в середину какой-то порошок и собирается уходить.
— Как, и это всё? — спрашивает врач.
— Пока всё, — отвечает сантехник. Если не поможет — через недельку позвоните.
Конечно же, такое положение было не всегда. Если бы уже известный нам Первый Врач вместо того, чтобы вытащить у Первого Больного занозу, загнал её ещё глубже, он вряд ли получил бы в награду кусок мамонтятины — скорее оплеуху.
Работа врачей может считаться выполненной полностью только в одном из четырёх случаев.
1. Полное излечение болезни.
2. Улучшение состояния больного при невозможности излечения.
3. Поддержание стабильного состояния больного, при невозможности его улучшения.
4. Ухудшение состояния или даже смерть больного при условии, что врачи правильно и до конца боролись за его жизнь, но медицина оказалась бессильна.
(От начала до конца девственная хуйня. Организм ВСЕГДА, за исключением ургентной хирургии, излечивается САМ, если у него достаточно ресурсов. И врачам это прекрасно известно. Весь вопрос упирается в поставку ресурсов — H.B.)
Если работа врачей не укладывается ни в один из этих пунктов, их труд не должен оплачиваться!
Врачи могут сколько угодно «крутить гайки», но если нет результата — не может быть и оплаты.
Я думаю, что читателю несложно представить, как всё кардинально изменится при воплощении этого принципа на практике. Конечно же, тут есть некоторые сложности, но они, я уверен, разрешимы.
В некоторых европейских странах, в частности в Нидерландах, правительства уже взяли стратегический курс на реализацию этого принципа, несмотря на то, что это, как ожидается, приведет к социальной напряжённости из-за сопротивления врачей.
Гарантированное вознаграждение врачей, вне зависимости от результатов их работы, я назвал первой фатальной причиной кризиса медицины.
Удивительно, но только с появлением страховой медицины специалисты страховых компаний обратили внимание на вопиющий факт. Здравоохранение во всём мире — единственная отрасль экономики, где продавцы услуг (врачи) диктуют покупателям (больным), неразбирающимся в медицинских услугах, их объём и качество! Они же, добавлю, сами оценивают и качество лечения! В этом и состоит, на мой взгляд, вторая фатальная причина кризиса.
Мировая общественность наконец-то добилась от медиков признания за больными права свободного выбора лечащего врача. Однако во всех странах это право пока остаётся фактически пустой декларацией. Больным не предоставляется никакой информации, могущей служить критерием для выбора не только врача, но и лечебного учреждения. Каждый врач является для больного «котом в мешке». А ведь зная, что у одного врача, к примеру, за последний год 50 положительных отзывов больных, а у другого — ни одного, но есть пять умерших, вы, несомненно, выберете первого. Второй же — при правильной постановке дела в лечебном учреждении — будет вынужден сначала удешевить свои услуги, а не заработав «баллы» и на низкой ставке, оставить профессию врача. Кстати, сейчас в мире нет безработных врачей! Вам это, конечно же, о чём-то говорит? Ситуация с выбором лечебного учреждения фактически аналогична, а в государственной медицине даже хуже.
Сидит врач в подземном переходе с табличкой «подайте безработному врачу на пропитание». Никто не подаёт ни копейки, но каждый день возле него останавливается мужик, смотрит минут пять, потом бросает врачу сто рублей и уходит. Однажды врач не выдержал и спрашивает мужика:
— Почему вы так щедры ко мне? Наверное я когда-то вылечил вас или кого-то из ваших близких?
— Нет, — отвечает тот, — просто я балдею от этого зрелища!
Отсутствие истинной свободы выбора врача и лечебного учреждения я считаю третьей фатальной причиной кризиса медицины.
Только в 2001 году и пока что только в США Министерство здравоохранения и социальных услуг начало готовить новые Правила, согласно которым застрахованные пациенты будут вправе получать достоверную информацию о врачах, совершивших медицинские ошибки, о соответствии их квалификации установленным профессиональным стандартам.
Согласно нынешним правилам, такие сведения могут быть сообщены пациенту советом медицинских экспертов только при подаче им жалобы и только с согласия самого врача!
Рассмотренные нами причины — три «кита», на которых твёрдо стоит плохая медицина. Отсюда вытекают почти все её грехи. Без их устранения никакие реформы не приведут к нормальной, удовлетворяющей общество по всем параметрам работе системы здравоохранения!
Пока же общественностью были предприняты реальные попытки убрать только вторую причину, как самую очевидную и вопиющую. Для её устранения (как и двух других, между прочим) между врачом и пациентом должно стоять третье лицо, которое может компетентно оценить объём, качество и стоимость медицинской помощи. Во многих странах, в том числе в Украине и России, таким лицом, согласно закону, стали страховые компании. Но может ли в действительности страховая компания быть беспристрастным и объективным арбитром? К этому вопросу мы ещё вернемся.
А сейчас давайте вспомним, сколько усилий потратили врачи на представление себя героями, мудрейшими, святыми и т.д. Теперь, я думаю, читателю стали очевидными ещё две цели строительства лжеавторитета. А именно — уход от контроля и ответственности. Ведь героям и учёным люди доверяют почти безгранично, не говоря уже о святых. Причём, благодаря «авторитетности» врачей и медицины обе цели, опять же, достигнуты, как на уровне отношений системы здравоохранения с обществом, так и на уровне отношений врача с пациентом.
Глава 6. Куда пойти лечиться?
Лечиться даром — даром лечиться
Эта шутливая пословица, в общем-то, адекватно отражает настроения в медицинских кругах. Это именно тот случай, когда в шутке есть доля шутки. И нам, больным, совершенно не смешно, особенно если в кошельке «гуляет ветер», а здоровье — хуже некуда.
Ни для кого не секрет, что в странах СНГ (и не только в них) на самом деле существует не одна, а несколько медицин. В Украине и России их, как минимум, три. Одна — для большинства (бедных), другая — для среднего класса (ведомственная), третья — для высокопоставленных чиновников и богатых. Излишне задавать вопрос: «какая из них лучше?»
Конечно же, такое положение уже само по себе ненормально. Страны развитой демократии имеют одну медицину — одинаково хорошую для всех (в сравнении с нашей, конечно, а в действительности — тоже плохую). (Враньё. — H.B.) Мы же, пока что, должны исходить из существующего положения вещей и идти лечиться туда, куда позволяют наши возможности. Но и в этом случае у любого больного есть выбор.
До сих пор мы говорили, в основном, о медицине государственной. Но ведь уже существует довольно широкая сеть частных лечебных заведений. Причём, период их работы достаточен для анализа деятельности и каких-то выводов. Справедливо ли бытующее и даже навязываемое обществу мнение о коммерческой медицине, как безусловно лучшей? Попробуем в этом разобраться.
Начнём с кадрового вопроса. Что говорит практика? Она свидетельствует, что ошибаются те, кто считает, что квалификация врачей, работающих в коммерческой системе, всегда выше, чем в государственной. И это вполне объяснимо, т.к. обе категории врачей заканчивали одни и те же учебные заведения. В коммерцию же ударились, в первую очередь, не самые лучшие, а те, кто имел больше возможностей. Возможностей же больше имели представители антиэлит государственной системы, как имеющие наиболее сильные неформальные связи и большие финансовые ресурсы. Не забудем также и их личные «пробивные» качества: амбициозность, угодливость, хитрость, нахальство и т.п. Почему антиэлиты бросились в коммерцию? Ответ вполне очевиден. В частную медицину пошли те, кто рассчитывал увеличить свои доходы. Однако, понимая, что «за просто так» больные платить не хотят, медицинские предприниматели были вынуждены искать и приглашать специалистов, действительно способных лечить. Но всё-таки, по моим наблюдениям, «рефлексы семейственности», привычка к клановости и здесь взяли верх над заинтересованностью в качестве лечения. Вместо действительного качества «частники» достали из своего багажа старые и изобрели множество новых способов обмана больных.
Поспорил украинский врач с американским — чья медицина лучше.
— У нас, — говорит американец, — если пациент платит, то получает любое желаемое обследование, лечение...
Ну, короче говоря, «заказывает музыку».
— Ну-у, это у вас дискриминация! — отвечает украинский врач. — А вот у нас, на Украине, платит пациент или не платит — всё равно — может заказывать музыку!
Больные подчас платят большие суммы, но не вылечиваются. К этим способам мы ещё вернемся.
Говоря же далее о кадрах, хочу сказать, что некоторые врачи «средней руки» нашли третий путь.
Такие «последователи Труффальдино» успевают работать на двух хозяев — государство и частную клинику — ничуть не хуже бергамского слуги. Лично я знаю нескольких таких врачей.
Резюмируя, скажу, что пока не вижу в кадрах двух систем сколь-нибудь существенных различий.
Но каков прогноз? Думаю, что в обозримом будущем такое положение сохранится. И причина здесь в том, что в коммерческой системе, при отсутствии механизмов общественного контроля и воздействия, единственным критерием успешности работы врача и всего заведения является их прибыльность. Она же сегодня абсолютно не зависит от качества лечения, но зависит от способности врача «качать» с больных деньги. Эта способность и становится главным критерием оценки кадров частной клиники.
Принцип «претендент — рекомендатель» действует и в коммерческой системе.
— Доктор, вы выписали мне счёт?
— Нет, вы ещё слишком нездоровы для этого.
Как правило, все существующие на сегодня в странах СНГ частные клиники, очень небольшие, с малым штатом сотрудников. Этот штат обычно столь мал, что кроме ближайших родственников основателя — хозяина клиники — не позволяет включить в него никого другого. В том же, что набираются, прежде всего, родственники и очень близкие друзья, я думаю, вы не сомневаетесь. Ну а учитывая, что почти все основатели — представители врачебной клики, сделайте выводы сами.
Хочу дополнить картину тем, что многие частные клиники для придания себе видимости солидности стремятся иметь в штате одного-двух «свадебных генералов» — врачей, имеющих какую-нибудь учёную степень.
Именно такие часто работают сразу в двух системах — в государственной — ради пенсии, сохранения и расширения неформальных связей, получения новых учёных званий и т.п., а в частной — ради основного заработка. В какой системе они старательнее? Это риторический вопрос.
Больше того, некоторые из них до того обнаглели, что «отбывая номер» на государственной работе, не консультируют больных, но сообщают, где и когда они же консультируют платно. Именно так действует известная мне заведующая пульмонологическим отделением одной из киевских больниц.
Но давайте же посмотрим на выполнение коммерческой системой лечебной функции.
Предположим, что некая частная клиника «К» лечила больного от болезни «Б». Больной стал чувствовать себя значительно лучше. По рекомендации врача он прошёл дополнительное обследование, которое показало, что у него есть ещё две болезни — «В» и «Г», которые тоже желательно бы полечить. Больной успешно прошел ещё один курс лечения и вот, уже совершенно здоровый, рассказал своей семье и знакомым о том, как прекрасно лечат в «К». Вдохновлённые его рассказом, больные члены семьи и знакомые дружно идут в «К» лечиться. Доходы «К» растут. Красивая картина? Была бы такой, если бы не две «мелочи» — наш больной не знал, что не был болен болезнями «В» и «Г», а болезнь «Б» через месяц после лечения вернулась в своём прежнем виде.
Фантастика? Нет, совершенно типичный и, более того, почти полностью повторяющий историю, произошедшую с автором этих строк, случай. В периодической печати неоднократно описывались подобные истории. А я «попался на удочку» ещё будучи неопытным.
Хирург — ассистенту перед операцией:
— Каково состояние больного?
— 10 миллионов долларов.
— Тогда начнём...
В той же клинике, где меня «лечили», уже поняв что к чему, я имел небольшой разговор с молодой женщиной и её матерью. Первая страдала невынашиваемостью беременности и уже имела два выкидыша. Оказалось, что её лечат от «медленных» инфекций и она, после курса лечения уже третьей из найденных у неё болезней, пришла сделать контрольный анализ. Бедняжка, «вылечив» две инфекции, потратила уйму денег на лекарства и анализы, и была очень бледной — видимо от огромного количества принятых антибиотиков. Я рассказал им вкратце о своём «лечении» и посоветовал обратиться в другое лечебное заведение.
Вы, конечно, уже поняли, что для «выбивания» денег из больного и привлечения клиентов врачи вовсе не обязательно должны их вылечивать. Чтобы успешно лечить, необходимо иметь стремление к этому и знания, но этого у антиэлиты как раз и нет.
Многие коммерческие клиники, пользуясь беззащитностью больного перед медициной, работают, главным образом, над созданием иллюзии лечения и делают всё, чтобы больные обращались к ним снова и снова. К тому времени, когда больной «прозреет», он, как правило, успевает расстаться с крупной суммой. Но обычно деньги заканчиваются раньше, чем наступает «прозрение».
Некоторые клиники, чтобы избежать ответственности и не терять репутацию, даже не берутся за лечение, а занимаются только диагностикой, причём условно гарантированной. То есть имеют конечный перечень болезней, которые могут диагностировать. В основном это различные инфекции, в том числе и широко распространённые — «медленные» или TORCH-инфекции. Благо, что современные диагностические средства очень развиты в этом направлении.
Причём, неформальные связи частников с чиновниками государственной системы активно используются для сохранения за фирмами монополии на определённые прибыльные виды деятельности. Так, серологические методы анализа и многие биохимические исследования крови — фактически основа современной диагностики — не проводятся даже в большинстве крупных киевских государственных клиник. Хотя, по сути, для этого нужны не очень большие средства.
Если проанализировать деятельность частных лечебных заведений, то нельзя не заметить, что большинство их удовлетворяет следующим условиям:
— не требуют больших капитальных вложений;
— не требуют большого штата сотрудников;
— не занимаются лечением больных, имеющих тяжелое заболевание или состояние;
— берутся лечить только легко диагностируемые и очень распространённые болезни, с хорошо разработанными, эффективными схемами лечения. Видимо, ограниченностью семейных кругов и небольшим перечнем «удобных» для лечения болезней и объясняется тот факт, что частных ЛУ великое множество и почти все они — карликовые.
Появился даже такой феномен, как «клиника одной клизмы» — ЛУ, вся деятельность которого построена вокруг аппарата для промывания кишечника, представляющего собой, по сути, немного усовершенствованную кружку Эсмарха. Процедура эта гарантированно полезная и без побочных эффектов практически для всех (Про полезность — враньё — H.B.). Каких-то серьёзных знаний от персонала не требуется, а отсутствие нежелательных последствий снимает проблему ответственности врача. Один сеанс «голливудского» промывания кишечника стоит в Киеве примерно от 15 у.е. Аппарат не простаивает. Да, по всему видать, «клизменные» врачи нашли в этой деятельности свой идеал.
Первой в СССР на «хозрасчётный», т.е. платный принцип работы перешла дерматовенерология.
Считалось, что в венерических болезнях больной «сам виноват», а значит — «пусть платит». Но даже если бы это всегда было так в отношении болезней венерических, то причём здесь кожные заболевания?
В начале XIX века в царской России во многих губерниях медпомощь была бесплатной для всех.
А в Москве бесплатно лечились острозаразные, венерические больные и дети.
По признанию преподавателей медицинских вузов, сегодня чуть ли не каждый второй выпускник рвётся в дерматовенерологию. Одна из причин этого в том, что в этой отрасли медицины, исходя, видимо, из приведённого выше рассуждения (уже самого по себе аморального), дан «зелёный свет» коммерциализации. Другие причины, по-моему, точно подмечены в этом анекдоте.
Один врач спрашивает у другого:
— Почему ты выбрал специальность дерматовенеролога?
— Понимаешь, мои больные не будят меня среди ночи, редко умирают и никогда не выздоравливают.
Можно сказать, что коммерческая система «снимает сливки» с медицинской практики, что, в свою очередь, пагубно сказывается на системе государственной. За одну и ту же работу врачи двух систем получают несопоставимо разную зарплату. От этого страдает и без того нездоровая моральная атмосфера. Нередка практика, когда частными фирмами совершенно бесплатно и, конечно же, незаконно используется материальная база государственных клиник. Существуют и другие прямые и косвенные каналы перетекания государственных бюджетных средств в частную сферу.
Нельзя не сказать, что, по официальным данным на 2001 год, оплатить стоимость лечения могут не более пяти процентов населения Украины. При существующем способе сосуществования двух систем здравоохранения, отсутствии механизмов государственного и общественного контроля медицины и защиты больных, коммерческая система, как отпочковавшаяся от порочной государственной — метастаз раковой опухоли.
«...Конкурировать на рынке могут только собственники рабочей силы, продуктов труда, средств производства. Когда всё казённое, государственное — рынок будет лишь игрушкой или прикрытием разграбления казны и общества, что мы сегодня и наблюдаем».
В. Селюнин, российский экономист.
Однако надо честно признать, что за те немалые деньги, которые больные платят врачам коммерческой системы, последние поступились некоторыми своими привычками. Например, почти исчезла грубость, и даже появилась некоторая вежливость. В холлах и кабинетах присутствуют определённый комфорт и чистота. Врачи стали лучше следить за своим внешним видом.
Коммерческая медицина, как уже говорилось, вырвалась вперёд, а иногда является просто монополистом в отдельных видах услуг, в частности, в некоторых видах диагностики. Вот, пожалуй, и все преимущества.
Но каков же ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы? Вы уже поняли, что большинство заболеваний «фирмачи» просто не лечат. Если у вас именно такое заболевание — готовьтесь к борьбе с врачами гос. системы. Но если перед вами встаёт проблема выбора, не спешите, даже если позволяют деньги, сразу отдавать предпочтение частной медицине.
Врач — пациенту:
— Нет денег? Идите в первую поликлинику!
Во-первых, если диагноз вашей болезни не совершенно очевиден для вас и врача, как, к примеру, очевиден перелом конечности, постарайтесь подтвердить его обследованием в обеих системах.
Во-вторых, сначала посмотрите, кто вас будет лечить в гос. системе. Вам может повезти на врача, тем паче, если ещё есть и выбор.
В-третьих, небольшая «благодарность», в сравнении с оплатой частных врачебных услуг, может сделать врача государственной системы даже более старательным и внимательным, чем «фирмача».
Приходит пациент в бесплатную клинику и говорит врачу:
— Здравствуйте, бесплатный доктор!
— Здравствуйте, безнадёжно больной пациент, — отвечает врач.
И последнее. Если вы обладаете достаточными средствами, а заболевание ваше серьёзно, не искушайте судьбу — езжайте лечиться в страну, где уровень медицины значительно выше.
Глава 7. Страшная страховая медицина
Я подумал, что раз уж взял на себя смелость попытаться раскрыть причины и характер болезни медицины, то должен идти дальше. Ведь известно, что критиковать всегда легче, чем предлагать что-то конструктивное. Будучи реалистом, я не питаю особых надежд на то, что медики, ознакомившись с моей концепцией реформы здравоохранения, дружно возьмутся претворять её в жизнь. Я не думаю также, что мое видение реформ является единственно верным, считаю свою концепцию только одной из множества возможных и предметом для обсуждения. Но, вместе с тем, я надеюсь, что данная глава поможет хотя бы отчасти реализовать право общественности на реформирование медицины. Кроме того, она может представлять практический интерес для читателя, т.к. даст возможность убедиться, что большая часть реформ медицины — в действительности хорошо прикрытый преднамеренный обман, понять в какой системе предстоит лечиться, а значит не питать напрасных иллюзий и ожиданий, реалистично подходить к процессу своего лечения, а если есть возможность, оптимально выбирать и место лечения.
Попробую сформулировать некоторые общие принципы, на которых, по моему мнению, должна строиться медицина, а заодно предлагаю рассмотреть тот фундамент, на котором уже возводят в некоторых странах СНГ, в том числе на Украине и в России, здание очередных медицинских псевдореформ.
Начну с последнего. Как и положено реформаторам, медицинские чиновники, выбирая модель будущей системы здравоохранения, обратили свой взгляд на те страны, в которых уровень медицинского обеспечения населения наилучший. Это, конечно же, США, Канада, Япония, страны Западной Европы, Израиль. Спору нет — там медицина стоит на порядок выше, чем, у нас, в СНГ. Но значит ли это, что она полностью удовлетворяет их население? Нет!
По данным американской печати, в США ежегодно в результате медицинских ошибок безвременно умирают от 50 до 100 тысяч больных, регистрируются сотни тысяч жалоб на низкое качество услуг, недоступность записей о ходе своего лечения. По данным журнала « Saturday review», там же ежегодно делают до 2,5 млн. ненужных операций общей стоимостью 3,5 млрд. долларов. И это в стране, которая считается мировым лидером в области медицины! Что уж тут говорить о других...
К этому остаётся добавить, что средней американской семье приходится тратить на медицинское обслуживание и страхование около четверти семейного бюджета. И это при том, что доля расходов на медицину в ВВП США составляет 13,5% (Япония и Зап. Европа — около 7%; ВОЗ рекомендует 6%).
Не случайно газета «Saint-Luise Post dispatch» назвала существующую в настоящее время в США систему оказания медицинской помощи национальным позором.
Великобритания, Франция, Италия, Нидерланды постепенно уходят от классического рыночного здравоохранения, усиливая роль государства и сохраняя, вместе с тем, страховую систему.
Равняясь на США, врачи-реформаторы в странах СНГ видят будущую медицину, прежде всего, столь же дорогой. Но почему так велика плата американцев за столь сомнительное качество? Ответ лежит на поверхности. Во-первых, значительную часть средств забирают себе за посредничество страховые компании. А во-вторых, сегодня в США труд врача является, наряду с адвокатским, чуть ли не самым высокооплачиваемым. Именно это и привлекает, в первую очередь, врачей СНГ в американской медицине, а не качество лечения больных. К такому выводу я пришёл, изучая по материалам периодической медицинской печати, чем «живут и дышат» сегодня врачи России и Украины.
Вообще же, как мы уже знаем, врачи никогда и нигде не входили в категорию беднейших слоёв населения, скорее наоборот. Но от чего же, в конечном счёте, зависит денежное вознаграждение врачей и насколько обоснованы их материальные амбиции — быть самой высокооплачиваемой частью населения?
Для ответа на этот вопрос самое время обратиться к современной экономической теории, так как стоимость медицинских услуг, как и всякого товара, подчиняется экономическим законам. Странно, но только в конце XX века к экономистам пришло полное понимание того, от чего в действительности и в конечном счёте зависит стоимость товара (услуги). (Враньё. Это известно всем с незапамятных времён, что подтверждает правило врачей не выдавать информацию. — H.B.) А она зависит от того, сколько готов платить покупатель и за сколько готов продать товар (услугу) продавец. Это же, в свою очередь, зависит только от культурных (в широком смысле) потребностей людей. Или, иначе говоря, от совокупности их ценностных представлений.
Например, когда колонизаторы выменивали стеклянные бусы на золото у племён Нового Света, они ошибались, думая, что ловко обманывают «дикарей». Ведь и те, и другие были довольны обменом, и ещё не известно — кто больше.
А чему равна стоимость того же золота в глазах людей, потерпевших кораблекрушение и оказавшихся на необитаемом острове? Клич «полцарства за коня!», по-моему, является классическим подтверждением правильности именно такого принципа ценообразования. Ну и, наконец, спросим себя: «А почему за одну и ту же работу врачи США и СНГ получают столь несопоставимую зарплату, даже относительно средней по стране, не говоря уже об абсолютном выражении?»
Ответ очевиден — только потому, что американцы согласны столько платить врачам. Но как врачи добились от обывателей такого согласия? Всё просто — они фактически шантажировали граждан. Образ хирурга со скальпелем в руке, предлагающего больному альтернативу «жизнь или кошелёк!», на мой взгляд, может служить отчасти гротескным, но вместе с тем, очень показательным примером такого шантажа. Я думаю, что читатель, уже представляющий себе истинное лицо медицинского сообщества, может и сам привести подобные примеры.
Конечно же, врачи США получили то, к чему стремились, не сразу. Я честно признаюсь, что не знаком подробно с историей американских медицинских реформ. Но я прекрасно помню, что в советской периодической печати 70-х годов прошлого века часто появлялись заметки о стремительно растущей стоимости медицинских услуг в США и, вместе с тем, неудовлетворённости американского населения качеством медицины. Эти сообщения, конечно же, густо приправлялись идеологическим соусом о превосходстве социалистической системы здравоохранения, но, я уверен, спекулировали на действительных фактах. Поэтому я могу только предположить, что в США приблизительно в конце шестидесятых — начале семидесятых годов минувшего столетия врачебному лобби удалось под маской реформ протащить через Конгресс какие-то законы, убирающие или сильно ослабляющие контроль государства за медициной и снимающие всякие «тормоза» с роста стоимости лечения.
Шантаж американцев (т.е. низкое качество обслуживания с одновременным «промыванием мозгов» обывателей) прекратился только где-то в восьмидесятых годах, когда зарплата медиков (в относительном измерении, разумеется) стабилизировалась на нынешнем уровне.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/301683.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/302276.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/302276.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont
Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.
Если это так, то сравнение многими больными медицинского сообщества с мафиозным кланом отнюдь не выглядит сильной натяжкой.
Нарисованная картина будет выглядеть однобоко, если не сказать о том, что существуют и элитные группы с положительной обратной связью. Такие примеры можно найти в спорте. Из сборной команды, как правило, всегда первыми выбывают наихудшие. А в спорте с фиксируемым результатом эталоном является зачётный показатель. При этом формирование элиты практически никогда не связано с родством, преданностью тренеру и т.п.
Блестящее подтверждение точности упомянутых математических моделей можно проиллюстрировать известным всем футбольным фанатам событием именно из области спорта. Модели доказывают, что чем выше относительный уровень качества удаляемого из элитной группы члена, тем быстрее она деградирует. А теперь вспомните, как ударила по киевскому футбольному клубу «Динамо» «продажа» его безусловного лидера А. Шевченко в итальянский «Милан».
Руководство клуба ожидало, что команда станет играть хуже, но даже представить не могло — насколько.
В завершение темы элит постараюсь ответить на, возможна, возникший у вас вопрос: «А как же тогда объяснить то, что в верхи медицинской иерархии попали такие прекрасные люди и выдающиеся врачи, как, например, Н. Амосов или А. Шалимов?» Теория и здесь даёт ответ. Во-первых, в работе любой динамической системы могут быть сбои. Не исключено, что именно «сбоями» и объясняются случаи «прорыва» уважаемых академиков в верхние уровни элиты.
Во-вторых, что более вероятно, здесь сыграл роль фактор так называемой «прополки».
«Прополкой» А. Ефимов назвал изъятие из элитной группы её членов по каким-то критериям. При прополке могут изыматься как наихудшие, так и наилучшие элементы. Пример с А. Шевченко — типичный случай прополки по последнему варианту, а увольнение с работы, к примеру, прогульщика и пьяницы — по первому. Оказывается, могут существовать периоды в развитии элит, когда прополка становится решающим фактором в их формировании. Так, во время войны, как это ни кощунственно звучит на первый взгляд, происходит естественный процесс отсева худших руководителей. Именно по этой причине СССР получал после войн (и Гражданской и Отечественной) молодых талантливых маршалов, министров, директоров. Когда угроза Отечеству исчезает, главным формирующим фактором вновь становится личная преданность — элита пропалывается наоборот.
Если теперь мы обратимся к фактам из личной биографии Н. Амосова и А. Шалимова, то узнаем, что они оба начали свою медицинскую карьеру незадолго до начала Великой Отечественной войны, оба в годы военного лихолетья получили громадный практический опыт. Стремительный карьерный рост обоих начался именно после войны, что как раз и объясняется тем, что во главе медицинской элиты всех уровней в то время оказались действительно хорошие руководители, отбиравшие, в свою очередь, хорошие кадры. Но минули мирные десятилетия, Н. Амосов недавно ушёл из жизни, А. Шалимов давно перешагнул пенсионный возраст, а новых фигур такого же масштаба на горизонте не наблюдается. Всё просто — для хороших врачей «эскалаторы карьеры» остановились.
Когда-то выдающийся педагог и воспитатель А.С. Макаренко главным своим воспитательным принципом сделал такой: «в коллективе, для коллектива, через коллектив». И это не случайно, т.к. социальной психологии давно известно огромное влияние коллектива на формирование личности.
Именно благодаря этому принципу А. Макаренко удавалось перевоспитывать развращённых улицей беспризорников в приличных людей.
А теперь скажите: кого может воспитать медицинская клика? Если вам неоднократно приходилась иметь дело с молодыми врачами, то вы не могли не заметить, что обычно они чем-то разительно отличаются от «старых волков». И отличие это явно не только в возрасте и отсутствии опыта. У многих вчерашних студентов чётко просматривается вера в чистоту медицинских идеалов и искреннее желание помочь больному. Но посмотрите на такого врача-идеалиста лет через пять-десять и вы не увидите в нём и тени высоких помыслов. Почему? Да потому что, попав в окружение клики, он был вынужден принять действующие в ней «правила игры». А правила эти мы уже знаем.
Принцип «играй по нашим правилам или убирайся» в коллективах действует жёстко.
Таким образом, кроме условий отбора, влияющих на состав группы и учитываемых моделями, несомненно присутствует ещё и фактор «порчи» случайно попавшего в группу хорошего элемента. А это также ускоряет деградацию группы. Понятно, что в группе с положительной обратной связью вместо «порчи» может иметь место улучшение.
На основании того, что нам уже известно о болезни медицины, попробуем поставить ей точный диагноз. Если прибегнуть к аналогии, то вполне можно сравнить каждого члена медицинского сообщества с клеткой биологического организма. Здоровы клетки — здоров организм. Если в здоровом организме возникают клетки с нарушенными функциями, они уничтожаются. Если же больные клетки начинают стихийно размножаться, поражая здоровые ткани — это раковая опухоль.
Особенностями раковых опухолей является то, что они не выполняют в организме никаких полезных функций, усиленно потребляют для своего роста питательные ресурсы и являются, по сути, бессмертными, т.к. в клетках, их составляющих, нет механизмов, ограничивающих продолжительность жизни.
Но разве не этим и занимаются и медицинские клики — сообщества больных клеток? И не вспоминаются ли вам сами собой слова «мафия бессмертна»? Вывод вполне очевиден: медицина стала раковой опухолью на теле общества! Впрочем, в больном обществе, она может быть только одним из метастазов. Рак же, особенно в поздней стадии, лечится, как правило, хирургически! Опухоль просто удаляют. Иначе говоря, необходимо полное разрушение существующей системы здравоохранения и построение новой, на других принципах. Конечно же, эти процессы должны идти параллельно. Рак, как известно, если его своевременно не лечить, убивает. И здесь я далёк от аллегорий, ибо сегодня медицина убивает людей более, нежели лечит.
Теперь, когда врачи, дочитавшие книгу до этой строки, возможно ругают меня последними словами, а психиатры даже подыскивают в своём арсенале диагноз для автора, самое время сказать, что они тоже страдают при существующей системе. Не все, конечно, но большинство — точно. Ведь та нездоровая нравственная атмосфера, в которой они работают, конечно же, сказывается на нервах. А нервы, как говорят сами врачи, первопричина всех болезней. Талантливый и честный врач не может считать нормальным, когда дорогу к профессиональному росту ему переходит бездарный коллега-подхалим или родственник какого-то начальника. И, самое главное, врач должен получать достойную зарплату, а не прибегать для обеспечения своего достатка к массе аморальных и противозаконных ухищрений. Рядовые врачи, конечно же, прекрасно видят, как жирует за их счёт антиэлита и это не может их устраивать.
Мы с вами уже много знаем о болезни медицины, но ещё не касались фатальных причин перманентного кризиса здравоохранения! Думаю, что это как раз то, что врачи пытаются представить как «специфику».
Представьте себе такую ситуацию. У вас в ванной протекал кран и вы вызвали слесаря. Слесарь потребовал деньги за работу вперёд, перевернул в кране старую прокладку другой стороной и ушёл.
Через день ваш кран снова протёк. Вы опять вызвали слесаря и потребовали возврата денег. На что он возразил, что взял деньги не за прокладку, а только за работу — за то, что приходил, крутил гайки, тратил своё рабочее время.
Вы, конечно же, скажете, что этот слесарь — мошенник, и будете правы. Вы, возможно, скажете также, что такая ситуация маловероятна, что сантехники, несмотря на их «добрую» репутацию, денег вперёд не берут и прокладки старые на новые меняют, причём хозяин квартиры может наблюдать за «процессом». Но именно описанная выше ситуация, по сути, имеет место при лечении в большинстве случаев.
Причём больные уже настолько к этому привыкли, что не замечают мошенничества врачей и считают плату за невыполненную работу, и даже предоплату за работу, которая либо будет сделана — либо нет, само собою разумеющейся.
Приходит сантехник к врачу с больным горлом. Тот посмотрел горло, даёт больному порошок и говорит:
— Попринимайте недельку. Если не поможет — позвоните.
Через месяц засорилась у врача раковина и к нему по вызову пришел тот же сантехник.
— Ну что, — спрашивает врач, — помогло вам моё лекарство?
— Нет, — отвечает тот, — лечился народными средствами.
Посмотрел сантехник раковину, насыпал в середину какой-то порошок и собирается уходить.
— Как, и это всё? — спрашивает врач.
— Пока всё, — отвечает сантехник. Если не поможет — через недельку позвоните.
Конечно же, такое положение было не всегда. Если бы уже известный нам Первый Врач вместо того, чтобы вытащить у Первого Больного занозу, загнал её ещё глубже, он вряд ли получил бы в награду кусок мамонтятины — скорее оплеуху.
Работа врачей может считаться выполненной полностью только в одном из четырёх случаев.
1. Полное излечение болезни.
2. Улучшение состояния больного при невозможности излечения.
3. Поддержание стабильного состояния больного, при невозможности его улучшения.
4. Ухудшение состояния или даже смерть больного при условии, что врачи правильно и до конца боролись за его жизнь, но медицина оказалась бессильна.
(От начала до конца девственная хуйня. Организм ВСЕГДА, за исключением ургентной хирургии, излечивается САМ, если у него достаточно ресурсов. И врачам это прекрасно известно. Весь вопрос упирается в поставку ресурсов — H.B.)
Если работа врачей не укладывается ни в один из этих пунктов, их труд не должен оплачиваться!
Врачи могут сколько угодно «крутить гайки», но если нет результата — не может быть и оплаты.
Я думаю, что читателю несложно представить, как всё кардинально изменится при воплощении этого принципа на практике. Конечно же, тут есть некоторые сложности, но они, я уверен, разрешимы.
В некоторых европейских странах, в частности в Нидерландах, правительства уже взяли стратегический курс на реализацию этого принципа, несмотря на то, что это, как ожидается, приведет к социальной напряжённости из-за сопротивления врачей.
Гарантированное вознаграждение врачей, вне зависимости от результатов их работы, я назвал первой фатальной причиной кризиса медицины.
Удивительно, но только с появлением страховой медицины специалисты страховых компаний обратили внимание на вопиющий факт. Здравоохранение во всём мире — единственная отрасль экономики, где продавцы услуг (врачи) диктуют покупателям (больным), неразбирающимся в медицинских услугах, их объём и качество! Они же, добавлю, сами оценивают и качество лечения! В этом и состоит, на мой взгляд, вторая фатальная причина кризиса.
Мировая общественность наконец-то добилась от медиков признания за больными права свободного выбора лечащего врача. Однако во всех странах это право пока остаётся фактически пустой декларацией. Больным не предоставляется никакой информации, могущей служить критерием для выбора не только врача, но и лечебного учреждения. Каждый врач является для больного «котом в мешке». А ведь зная, что у одного врача, к примеру, за последний год 50 положительных отзывов больных, а у другого — ни одного, но есть пять умерших, вы, несомненно, выберете первого. Второй же — при правильной постановке дела в лечебном учреждении — будет вынужден сначала удешевить свои услуги, а не заработав «баллы» и на низкой ставке, оставить профессию врача. Кстати, сейчас в мире нет безработных врачей! Вам это, конечно же, о чём-то говорит? Ситуация с выбором лечебного учреждения фактически аналогична, а в государственной медицине даже хуже.
Сидит врач в подземном переходе с табличкой «подайте безработному врачу на пропитание». Никто не подаёт ни копейки, но каждый день возле него останавливается мужик, смотрит минут пять, потом бросает врачу сто рублей и уходит. Однажды врач не выдержал и спрашивает мужика:
— Почему вы так щедры ко мне? Наверное я когда-то вылечил вас или кого-то из ваших близких?
— Нет, — отвечает тот, — просто я балдею от этого зрелища!
Отсутствие истинной свободы выбора врача и лечебного учреждения я считаю третьей фатальной причиной кризиса медицины.
Только в 2001 году и пока что только в США Министерство здравоохранения и социальных услуг начало готовить новые Правила, согласно которым застрахованные пациенты будут вправе получать достоверную информацию о врачах, совершивших медицинские ошибки, о соответствии их квалификации установленным профессиональным стандартам.
Согласно нынешним правилам, такие сведения могут быть сообщены пациенту советом медицинских экспертов только при подаче им жалобы и только с согласия самого врача!
Рассмотренные нами причины — три «кита», на которых твёрдо стоит плохая медицина. Отсюда вытекают почти все её грехи. Без их устранения никакие реформы не приведут к нормальной, удовлетворяющей общество по всем параметрам работе системы здравоохранения!
Пока же общественностью были предприняты реальные попытки убрать только вторую причину, как самую очевидную и вопиющую. Для её устранения (как и двух других, между прочим) между врачом и пациентом должно стоять третье лицо, которое может компетентно оценить объём, качество и стоимость медицинской помощи. Во многих странах, в том числе в Украине и России, таким лицом, согласно закону, стали страховые компании. Но может ли в действительности страховая компания быть беспристрастным и объективным арбитром? К этому вопросу мы ещё вернемся.
А сейчас давайте вспомним, сколько усилий потратили врачи на представление себя героями, мудрейшими, святыми и т.д. Теперь, я думаю, читателю стали очевидными ещё две цели строительства лжеавторитета. А именно — уход от контроля и ответственности. Ведь героям и учёным люди доверяют почти безгранично, не говоря уже о святых. Причём, благодаря «авторитетности» врачей и медицины обе цели, опять же, достигнуты, как на уровне отношений системы здравоохранения с обществом, так и на уровне отношений врача с пациентом.
Лечиться даром — даром лечиться
Эта шутливая пословица, в общем-то, адекватно отражает настроения в медицинских кругах. Это именно тот случай, когда в шутке есть доля шутки. И нам, больным, совершенно не смешно, особенно если в кошельке «гуляет ветер», а здоровье — хуже некуда.
Ни для кого не секрет, что в странах СНГ (и не только в них) на самом деле существует не одна, а несколько медицин. В Украине и России их, как минимум, три. Одна — для большинства (бедных), другая — для среднего класса (ведомственная), третья — для высокопоставленных чиновников и богатых. Излишне задавать вопрос: «какая из них лучше?»
Конечно же, такое положение уже само по себе ненормально. Страны развитой демократии имеют одну медицину — одинаково хорошую для всех (в сравнении с нашей, конечно, а в действительности — тоже плохую). (Враньё. — H.B.) Мы же, пока что, должны исходить из существующего положения вещей и идти лечиться туда, куда позволяют наши возможности. Но и в этом случае у любого больного есть выбор.
До сих пор мы говорили, в основном, о медицине государственной. Но ведь уже существует довольно широкая сеть частных лечебных заведений. Причём, период их работы достаточен для анализа деятельности и каких-то выводов. Справедливо ли бытующее и даже навязываемое обществу мнение о коммерческой медицине, как безусловно лучшей? Попробуем в этом разобраться.
Начнём с кадрового вопроса. Что говорит практика? Она свидетельствует, что ошибаются те, кто считает, что квалификация врачей, работающих в коммерческой системе, всегда выше, чем в государственной. И это вполне объяснимо, т.к. обе категории врачей заканчивали одни и те же учебные заведения. В коммерцию же ударились, в первую очередь, не самые лучшие, а те, кто имел больше возможностей. Возможностей же больше имели представители антиэлит государственной системы, как имеющие наиболее сильные неформальные связи и большие финансовые ресурсы. Не забудем также и их личные «пробивные» качества: амбициозность, угодливость, хитрость, нахальство и т.п. Почему антиэлиты бросились в коммерцию? Ответ вполне очевиден. В частную медицину пошли те, кто рассчитывал увеличить свои доходы. Однако, понимая, что «за просто так» больные платить не хотят, медицинские предприниматели были вынуждены искать и приглашать специалистов, действительно способных лечить. Но всё-таки, по моим наблюдениям, «рефлексы семейственности», привычка к клановости и здесь взяли верх над заинтересованностью в качестве лечения. Вместо действительного качества «частники» достали из своего багажа старые и изобрели множество новых способов обмана больных.
Поспорил украинский врач с американским — чья медицина лучше.
— У нас, — говорит американец, — если пациент платит, то получает любое желаемое обследование, лечение...
Ну, короче говоря, «заказывает музыку».
— Ну-у, это у вас дискриминация! — отвечает украинский врач. — А вот у нас, на Украине, платит пациент или не платит — всё равно — может заказывать музыку!
Больные подчас платят большие суммы, но не вылечиваются. К этим способам мы ещё вернемся.
Говоря же далее о кадрах, хочу сказать, что некоторые врачи «средней руки» нашли третий путь.
Такие «последователи Труффальдино» успевают работать на двух хозяев — государство и частную клинику — ничуть не хуже бергамского слуги. Лично я знаю нескольких таких врачей.
Резюмируя, скажу, что пока не вижу в кадрах двух систем сколь-нибудь существенных различий.
Но каков прогноз? Думаю, что в обозримом будущем такое положение сохранится. И причина здесь в том, что в коммерческой системе, при отсутствии механизмов общественного контроля и воздействия, единственным критерием успешности работы врача и всего заведения является их прибыльность. Она же сегодня абсолютно не зависит от качества лечения, но зависит от способности врача «качать» с больных деньги. Эта способность и становится главным критерием оценки кадров частной клиники.
Принцип «претендент — рекомендатель» действует и в коммерческой системе.
— Доктор, вы выписали мне счёт?
— Нет, вы ещё слишком нездоровы для этого.
Как правило, все существующие на сегодня в странах СНГ частные клиники, очень небольшие, с малым штатом сотрудников. Этот штат обычно столь мал, что кроме ближайших родственников основателя — хозяина клиники — не позволяет включить в него никого другого. В том же, что набираются, прежде всего, родственники и очень близкие друзья, я думаю, вы не сомневаетесь. Ну а учитывая, что почти все основатели — представители врачебной клики, сделайте выводы сами.
Хочу дополнить картину тем, что многие частные клиники для придания себе видимости солидности стремятся иметь в штате одного-двух «свадебных генералов» — врачей, имеющих какую-нибудь учёную степень.
Именно такие часто работают сразу в двух системах — в государственной — ради пенсии, сохранения и расширения неформальных связей, получения новых учёных званий и т.п., а в частной — ради основного заработка. В какой системе они старательнее? Это риторический вопрос.
Больше того, некоторые из них до того обнаглели, что «отбывая номер» на государственной работе, не консультируют больных, но сообщают, где и когда они же консультируют платно. Именно так действует известная мне заведующая пульмонологическим отделением одной из киевских больниц.
Но давайте же посмотрим на выполнение коммерческой системой лечебной функции.
Предположим, что некая частная клиника «К» лечила больного от болезни «Б». Больной стал чувствовать себя значительно лучше. По рекомендации врача он прошёл дополнительное обследование, которое показало, что у него есть ещё две болезни — «В» и «Г», которые тоже желательно бы полечить. Больной успешно прошел ещё один курс лечения и вот, уже совершенно здоровый, рассказал своей семье и знакомым о том, как прекрасно лечат в «К». Вдохновлённые его рассказом, больные члены семьи и знакомые дружно идут в «К» лечиться. Доходы «К» растут. Красивая картина? Была бы такой, если бы не две «мелочи» — наш больной не знал, что не был болен болезнями «В» и «Г», а болезнь «Б» через месяц после лечения вернулась в своём прежнем виде.
Фантастика? Нет, совершенно типичный и, более того, почти полностью повторяющий историю, произошедшую с автором этих строк, случай. В периодической печати неоднократно описывались подобные истории. А я «попался на удочку» ещё будучи неопытным.
Хирург — ассистенту перед операцией:
— Каково состояние больного?
— 10 миллионов долларов.
— Тогда начнём...
В той же клинике, где меня «лечили», уже поняв что к чему, я имел небольшой разговор с молодой женщиной и её матерью. Первая страдала невынашиваемостью беременности и уже имела два выкидыша. Оказалось, что её лечат от «медленных» инфекций и она, после курса лечения уже третьей из найденных у неё болезней, пришла сделать контрольный анализ. Бедняжка, «вылечив» две инфекции, потратила уйму денег на лекарства и анализы, и была очень бледной — видимо от огромного количества принятых антибиотиков. Я рассказал им вкратце о своём «лечении» и посоветовал обратиться в другое лечебное заведение.
Вы, конечно, уже поняли, что для «выбивания» денег из больного и привлечения клиентов врачи вовсе не обязательно должны их вылечивать. Чтобы успешно лечить, необходимо иметь стремление к этому и знания, но этого у антиэлиты как раз и нет.
Многие коммерческие клиники, пользуясь беззащитностью больного перед медициной, работают, главным образом, над созданием иллюзии лечения и делают всё, чтобы больные обращались к ним снова и снова. К тому времени, когда больной «прозреет», он, как правило, успевает расстаться с крупной суммой. Но обычно деньги заканчиваются раньше, чем наступает «прозрение».
Некоторые клиники, чтобы избежать ответственности и не терять репутацию, даже не берутся за лечение, а занимаются только диагностикой, причём условно гарантированной. То есть имеют конечный перечень болезней, которые могут диагностировать. В основном это различные инфекции, в том числе и широко распространённые — «медленные» или TORCH-инфекции. Благо, что современные диагностические средства очень развиты в этом направлении.
Причём, неформальные связи частников с чиновниками государственной системы активно используются для сохранения за фирмами монополии на определённые прибыльные виды деятельности. Так, серологические методы анализа и многие биохимические исследования крови — фактически основа современной диагностики — не проводятся даже в большинстве крупных киевских государственных клиник. Хотя, по сути, для этого нужны не очень большие средства.
Если проанализировать деятельность частных лечебных заведений, то нельзя не заметить, что большинство их удовлетворяет следующим условиям:
— не требуют больших капитальных вложений;
— не требуют большого штата сотрудников;
— не занимаются лечением больных, имеющих тяжелое заболевание или состояние;
— берутся лечить только легко диагностируемые и очень распространённые болезни, с хорошо разработанными, эффективными схемами лечения. Видимо, ограниченностью семейных кругов и небольшим перечнем «удобных» для лечения болезней и объясняется тот факт, что частных ЛУ великое множество и почти все они — карликовые.
Появился даже такой феномен, как «клиника одной клизмы» — ЛУ, вся деятельность которого построена вокруг аппарата для промывания кишечника, представляющего собой, по сути, немного усовершенствованную кружку Эсмарха. Процедура эта гарантированно полезная и без побочных эффектов практически для всех (Про полезность — враньё — H.B.). Каких-то серьёзных знаний от персонала не требуется, а отсутствие нежелательных последствий снимает проблему ответственности врача. Один сеанс «голливудского» промывания кишечника стоит в Киеве примерно от 15 у.е. Аппарат не простаивает. Да, по всему видать, «клизменные» врачи нашли в этой деятельности свой идеал.
Первой в СССР на «хозрасчётный», т.е. платный принцип работы перешла дерматовенерология.
Считалось, что в венерических болезнях больной «сам виноват», а значит — «пусть платит». Но даже если бы это всегда было так в отношении болезней венерических, то причём здесь кожные заболевания?
В начале XIX века в царской России во многих губерниях медпомощь была бесплатной для всех.
А в Москве бесплатно лечились острозаразные, венерические больные и дети.
По признанию преподавателей медицинских вузов, сегодня чуть ли не каждый второй выпускник рвётся в дерматовенерологию. Одна из причин этого в том, что в этой отрасли медицины, исходя, видимо, из приведённого выше рассуждения (уже самого по себе аморального), дан «зелёный свет» коммерциализации. Другие причины, по-моему, точно подмечены в этом анекдоте.
Один врач спрашивает у другого:
— Почему ты выбрал специальность дерматовенеролога?
— Понимаешь, мои больные не будят меня среди ночи, редко умирают и никогда не выздоравливают.
Можно сказать, что коммерческая система «снимает сливки» с медицинской практики, что, в свою очередь, пагубно сказывается на системе государственной. За одну и ту же работу врачи двух систем получают несопоставимо разную зарплату. От этого страдает и без того нездоровая моральная атмосфера. Нередка практика, когда частными фирмами совершенно бесплатно и, конечно же, незаконно используется материальная база государственных клиник. Существуют и другие прямые и косвенные каналы перетекания государственных бюджетных средств в частную сферу.
Нельзя не сказать, что, по официальным данным на 2001 год, оплатить стоимость лечения могут не более пяти процентов населения Украины. При существующем способе сосуществования двух систем здравоохранения, отсутствии механизмов государственного и общественного контроля медицины и защиты больных, коммерческая система, как отпочковавшаяся от порочной государственной — метастаз раковой опухоли.
«...Конкурировать на рынке могут только собственники рабочей силы, продуктов труда, средств производства. Когда всё казённое, государственное — рынок будет лишь игрушкой или прикрытием разграбления казны и общества, что мы сегодня и наблюдаем».
В. Селюнин, российский экономист.
Однако надо честно признать, что за те немалые деньги, которые больные платят врачам коммерческой системы, последние поступились некоторыми своими привычками. Например, почти исчезла грубость, и даже появилась некоторая вежливость. В холлах и кабинетах присутствуют определённый комфорт и чистота. Врачи стали лучше следить за своим внешним видом.
Коммерческая медицина, как уже говорилось, вырвалась вперёд, а иногда является просто монополистом в отдельных видах услуг, в частности, в некоторых видах диагностики. Вот, пожалуй, и все преимущества.
Но каков же ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы? Вы уже поняли, что большинство заболеваний «фирмачи» просто не лечат. Если у вас именно такое заболевание — готовьтесь к борьбе с врачами гос. системы. Но если перед вами встаёт проблема выбора, не спешите, даже если позволяют деньги, сразу отдавать предпочтение частной медицине.
Врач — пациенту:
— Нет денег? Идите в первую поликлинику!
Во-первых, если диагноз вашей болезни не совершенно очевиден для вас и врача, как, к примеру, очевиден перелом конечности, постарайтесь подтвердить его обследованием в обеих системах.
Во-вторых, сначала посмотрите, кто вас будет лечить в гос. системе. Вам может повезти на врача, тем паче, если ещё есть и выбор.
В-третьих, небольшая «благодарность», в сравнении с оплатой частных врачебных услуг, может сделать врача государственной системы даже более старательным и внимательным, чем «фирмача».
Приходит пациент в бесплатную клинику и говорит врачу:
— Здравствуйте, бесплатный доктор!
— Здравствуйте, безнадёжно больной пациент, — отвечает врач.
И последнее. Если вы обладаете достаточными средствами, а заболевание ваше серьёзно, не искушайте судьбу — езжайте лечиться в страну, где уровень медицины значительно выше.
Я подумал, что раз уж взял на себя смелость попытаться раскрыть причины и характер болезни медицины, то должен идти дальше. Ведь известно, что критиковать всегда легче, чем предлагать что-то конструктивное. Будучи реалистом, я не питаю особых надежд на то, что медики, ознакомившись с моей концепцией реформы здравоохранения, дружно возьмутся претворять её в жизнь. Я не думаю также, что мое видение реформ является единственно верным, считаю свою концепцию только одной из множества возможных и предметом для обсуждения. Но, вместе с тем, я надеюсь, что данная глава поможет хотя бы отчасти реализовать право общественности на реформирование медицины. Кроме того, она может представлять практический интерес для читателя, т.к. даст возможность убедиться, что большая часть реформ медицины — в действительности хорошо прикрытый преднамеренный обман, понять в какой системе предстоит лечиться, а значит не питать напрасных иллюзий и ожиданий, реалистично подходить к процессу своего лечения, а если есть возможность, оптимально выбирать и место лечения.
Попробую сформулировать некоторые общие принципы, на которых, по моему мнению, должна строиться медицина, а заодно предлагаю рассмотреть тот фундамент, на котором уже возводят в некоторых странах СНГ, в том числе на Украине и в России, здание очередных медицинских псевдореформ.
Начну с последнего. Как и положено реформаторам, медицинские чиновники, выбирая модель будущей системы здравоохранения, обратили свой взгляд на те страны, в которых уровень медицинского обеспечения населения наилучший. Это, конечно же, США, Канада, Япония, страны Западной Европы, Израиль. Спору нет — там медицина стоит на порядок выше, чем, у нас, в СНГ. Но значит ли это, что она полностью удовлетворяет их население? Нет!
По данным американской печати, в США ежегодно в результате медицинских ошибок безвременно умирают от 50 до 100 тысяч больных, регистрируются сотни тысяч жалоб на низкое качество услуг, недоступность записей о ходе своего лечения. По данным журнала « Saturday review», там же ежегодно делают до 2,5 млн. ненужных операций общей стоимостью 3,5 млрд. долларов. И это в стране, которая считается мировым лидером в области медицины! Что уж тут говорить о других...
К этому остаётся добавить, что средней американской семье приходится тратить на медицинское обслуживание и страхование около четверти семейного бюджета. И это при том, что доля расходов на медицину в ВВП США составляет 13,5% (Япония и Зап. Европа — около 7%; ВОЗ рекомендует 6%).
Не случайно газета «Saint-Luise Post dispatch» назвала существующую в настоящее время в США систему оказания медицинской помощи национальным позором.
Великобритания, Франция, Италия, Нидерланды постепенно уходят от классического рыночного здравоохранения, усиливая роль государства и сохраняя, вместе с тем, страховую систему.
Равняясь на США, врачи-реформаторы в странах СНГ видят будущую медицину, прежде всего, столь же дорогой. Но почему так велика плата американцев за столь сомнительное качество? Ответ лежит на поверхности. Во-первых, значительную часть средств забирают себе за посредничество страховые компании. А во-вторых, сегодня в США труд врача является, наряду с адвокатским, чуть ли не самым высокооплачиваемым. Именно это и привлекает, в первую очередь, врачей СНГ в американской медицине, а не качество лечения больных. К такому выводу я пришёл, изучая по материалам периодической медицинской печати, чем «живут и дышат» сегодня врачи России и Украины.
Вообще же, как мы уже знаем, врачи никогда и нигде не входили в категорию беднейших слоёв населения, скорее наоборот. Но от чего же, в конечном счёте, зависит денежное вознаграждение врачей и насколько обоснованы их материальные амбиции — быть самой высокооплачиваемой частью населения?
Для ответа на этот вопрос самое время обратиться к современной экономической теории, так как стоимость медицинских услуг, как и всякого товара, подчиняется экономическим законам. Странно, но только в конце XX века к экономистам пришло полное понимание того, от чего в действительности и в конечном счёте зависит стоимость товара (услуги). (Враньё. Это известно всем с незапамятных времён, что подтверждает правило врачей не выдавать информацию. — H.B.) А она зависит от того, сколько готов платить покупатель и за сколько готов продать товар (услугу) продавец. Это же, в свою очередь, зависит только от культурных (в широком смысле) потребностей людей. Или, иначе говоря, от совокупности их ценностных представлений.
Например, когда колонизаторы выменивали стеклянные бусы на золото у племён Нового Света, они ошибались, думая, что ловко обманывают «дикарей». Ведь и те, и другие были довольны обменом, и ещё не известно — кто больше.
А чему равна стоимость того же золота в глазах людей, потерпевших кораблекрушение и оказавшихся на необитаемом острове? Клич «полцарства за коня!», по-моему, является классическим подтверждением правильности именно такого принципа ценообразования. Ну и, наконец, спросим себя: «А почему за одну и ту же работу врачи США и СНГ получают столь несопоставимую зарплату, даже относительно средней по стране, не говоря уже об абсолютном выражении?»
Ответ очевиден — только потому, что американцы согласны столько платить врачам. Но как врачи добились от обывателей такого согласия? Всё просто — они фактически шантажировали граждан. Образ хирурга со скальпелем в руке, предлагающего больному альтернативу «жизнь или кошелёк!», на мой взгляд, может служить отчасти гротескным, но вместе с тем, очень показательным примером такого шантажа. Я думаю, что читатель, уже представляющий себе истинное лицо медицинского сообщества, может и сам привести подобные примеры.
Конечно же, врачи США получили то, к чему стремились, не сразу. Я честно признаюсь, что не знаком подробно с историей американских медицинских реформ. Но я прекрасно помню, что в советской периодической печати 70-х годов прошлого века часто появлялись заметки о стремительно растущей стоимости медицинских услуг в США и, вместе с тем, неудовлетворённости американского населения качеством медицины. Эти сообщения, конечно же, густо приправлялись идеологическим соусом о превосходстве социалистической системы здравоохранения, но, я уверен, спекулировали на действительных фактах. Поэтому я могу только предположить, что в США приблизительно в конце шестидесятых — начале семидесятых годов минувшего столетия врачебному лобби удалось под маской реформ протащить через Конгресс какие-то законы, убирающие или сильно ослабляющие контроль государства за медициной и снимающие всякие «тормоза» с роста стоимости лечения.
Шантаж американцев (т.е. низкое качество обслуживания с одновременным «промыванием мозгов» обывателей) прекратился только где-то в восьмидесятых годах, когда зарплата медиков (в относительном измерении, разумеется) стабилизировалась на нынешнем уровне.
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/301683.html
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/302276.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/300487.html#cont