healthy_back_18 (![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png)
healthy_back_18) wrote2006-12-11 01:03 am
healthy_back_18) wrote2006-12-11 01:03 am
Entry tags:
Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. Глава 2
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/172254.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/171730.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont
Общий обзор
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Сведения общего характера.
В разделе А суммированы представления о важности миофасциальных триггерных точек (ТТ) и месте, которое они занимают в медицинской литературе. В настоящее время термином «мышечные болевые синдромы» определяют множество «перекрывающихся» и сходных с ними состояний. Поэтому чрезвычайно важно чётко определить методы и способы дифференциации данных синдромов. Наиболее характерные клинические характеристики триггерных точек (см. разд. Б) отражают возникновение боли, вызываемой активностью мышц под влиянием особых физических состояний. Исследование мышц позволяет выявить очерченностъ возникновения очаговой болезненности в каждом плотном узле, представляющем собой часть прощупываемого уплотнённого мягкотканого тяжа из мышечных волокон, способность самого больного распознавать место расположения и распространение отражённой боли при надавливании на участок, где находится триггерная точка, и поведению той или иной группы мышц, в которой миофасциальные триггерные точки локализуются.
Многообещающие методы тестирования, позволяющие выявить существование миофасциальных триггерных точек, включают электромиографические исследования с помощью игольчатых электродов, топографические, алгезиметрические и термографические исследования. Нарушения двигательной функции в период физической активности можно тестировать с помощью способов поверхностной электромиографии.
Соответствующее лечение может включать разнообразные типы растягивания мышц или мягкотканых образований. Оно должно быть направлено на улучшение функции мышц, включая освобождение от триггерных точек путём местного применения анестезирующих препаратов, устранение длительно действующих провоцирующих фактов, а также на обучение больного самостоятельно проводить лечение в домашних условиях.
Рекомендуемые диагностические критерии для обнаружения миофасциальных триггерных точек в общей клинической практике основываются на выявлении очаговой болезненности в особом узле, пальпаторно ощущаемом в уплотнённом пучке мышечных волокон, а также на распознавании больным типа характера болезненных ощущений во время надавливания на упругий участок.
В разделе «Дифференциальная диагностика» приведены многие состояния, напоминающие проявления миофасциальных триггерных точек. Это подчёркивает необходимость ясного понимания природы боли и скрупулёзного обследования больного для дифференцирования фибромиалгии и нарушения функции суставов от состояний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками.
В разделе В «Строение и функция мышц» показано, как следует изучать и исследовать двигательную единицу, двигательную зону, где располагается окончание двигательного нерва и нейромышечных соединений. Этот раздел расширяет наши представления о мышечной боли.
В разделе Г «Природа триггерных точек» впервые представлен обзор новых изученных электродиагностических характеристик триггерных точек, которые включают проявления спонтанной электрической активности и пиковых потенциалов активных локусов, тесно ассоциированных с нарушением функции двигательной концевой пластинки. В этом разделе нашла также отражение новая концепция о гистогенезе триггерных точек, рассматривающая сокращение в мышечных узлах как ключевую характеристику, теснейшим образом связанную с активными точками. Это привело к появлению интегрированной гипотезы о триггерных точках, которая гласит, что в основе локального энергетического кризиса лежат функциональные нарушения концевых пластинок в активном локусе. Рассмотрены также другие гипотезы. Суммированы результаты обширных исследований локальной судорожной реакции.
Миофасциальные триггерные точки (ТТ) встречаются исключительно часто, и болезненными ощущениями, вызываемыми ими, в то или иное время страдает каждый. Латентные триггерные точки, которые часто служат причиной нарушения функции движения (тугоподвижность и ограничение объёма подвижности), несмотря на отсутствие болезненности, встречаются гораздо чаще, чем активные триггерные точки, которые, однако, сопровождаются более или менее выраженной болью.
Среди 200 произвольно выбранных, не испытывающих каких-либо болевых ощущений лиц молодого возраста Sola и соавт. [26l] обнаружили местное уплотнение, представляющее собой место нахождения латентной триггерной точки, в мышцах верхнего плечевого пояса у 54% женщин и 45% мужчин. Отражённая боль была выявлена у 25% лиц, страдавших латентными триггерными точками. При недавно проведённом обследовании 269 произвольно выбранных студенток медицинского колледжа, испытывающих (или не испытывающих) болевые ощущения, было установлено, что у многих обследованных в жевательных мышцах присутствуют триггерные точки.
Триггерные точки выявляли путём пальпации тугого пучка в зоне местного уплотнения с повышенной чувствительностью при вызывании болевой реакции. Попыток различать активные и латентные триггерные точки не предпринималось, однако значительное число TT могли быть активными, так как 28% студенток ощущали боль в височной области.
Триггерные точки были обнаружены в жевательных мышцах:
у 54% обследованных — в правой наружной крыловидной мышце,
у 45% — в правой глубокой жевательной мышце,
у 43% — в правой височной передней и
у 40 % — при выполнении внутреннего исследования со стороны полости рта правой внутренней крыловидной мышцы.
Из мышц шеи триггерные точки были обнаружены в правой ременной мышце головы (35%) и в правой верхней части трапециевидной мышцы (33%). В 42% случаев в мышцах, обладающих триггерными точками, было также выявлено уплотнение в месте прикрепления правой верхней части трапециевидной мышцы. У многих обследованных диагностировали энтезопатию этих мышц [228].
Fröhlich и Fröhlich [84] обследовали 100 пациентов без болевых синдромов для обнаружения латентных триггерных точек, расположенных в пояснично-ягодичных мышцах. Латентные TT локализовались в основном в следующих мышцах:
квадратной мышце спины (45% больных),
средней ягодичной мышце (41%),
подвздошно-поясничной мышце (24%),
малой ягодичной мышце (11%) и
грушевидной мышце (5%).
Таблица 2.1. Распространённость боли в триггерной точке у пациентов различных медицинских учреждений
| Анатомический район | Лечебное учреждение | Число исследований | Миофасциальная боль, % | Литературные источники |
|---|---|---|---|---|
| Общий | Медицинская практика | Skootsky, 1989 [257] | ||
| " - " | Медицинский центр боли | Gerwin, 1995 [90] | ||
| " - " | Центр выраженной боли | Fishbain, 1986 [80] | ||
| Черепно-лицевой | Клиника головной и шейной боли | Friction, 1985 [83] | ||
| Пояснично-ягодичный | Ортопедическая клиника | Frohlich and Frohlich, 1995 [64] |
Сообщений о частоте встречаемости миофасциальных триггерных точек среди общей популяции больных достаточно много, и, суммированные и проанализированные, они свидетельствуют о высокой распространённости лиц, предъявляющих жалобы на региональную боль. Данные этих сообщений представлены в табл. 2.1.
В терапевтической группе 54 из 172 пациентов [257] предъявляли жалобы на боль; 16 (30%) из этих больных представили критерии, по которым были найдены миофасциальные триггерные точки. Четверо пациентов ощущали боль в течение предшествующего месяца, трое жаловались на боль в течение 1—6 мес, и девять человек испытывали болевые ощущения более 6 мес.
При обследовании невропатологом 96 больных, посетивших Медицинский центр боли [90], было установлено, что у 93% боль, по крайней мере частично, обусловлена миофасциальными триггерными точками, причём у 74% больных миофасциальные триггерные точки классифицировались как первично возникшие.
Из 283 пациентов, обратившихся за консультацией в Центр выраженной боли, первичный органический диагноз миофасциального синдрома был поставлен в 85% случаев [80]. Нейрохирург и терапевт поставили этот диагноз независимо друг от друга, основываясь на физикальном обследовании больных так, «как это было описано Simons и Travell» [255].
Из 164 больных, направленных в стоматологическую клинику по поводу головной боли и боли в шее, существовавшей по крайней мере 6 мес, у 55% были диагностированы миофасциальные болевые синдромы, вызванные активными триггерными точками.
При обследовании в ортопедической клинике [84] пяти поясничных и ягодичных мышц у 97 больных, жаловавшихся на боль в двигательной системе, оказалось, что в грушевидной мышце у 49% больных обнаруживались латентные, а у 21% — активные триггерные точки.
Анализируя данные различных исследований, можно видеть, что распространённость миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, колеблется в широких пределах. Это можно объяснить как различиями между обследованными популяциями, так и продолжительностью заболевания. Однако наиболее важным обстоятельством являются выбор различных критериев при постановке диагноза миофасциальных триггерных точек и опытности и искусстве самого исследователя. В некоторых публикациях представлено подробное описание разработанного диагностического исследования [241, 242]. Активные миофасциальные триггерные точки встречаются довольно часто и являются главным источником миофасциальной боли и различных функциональных нарушений, однако полного согласия по наиболее приемлемым диагностическим критериям ещё нет, что создаёт серьёзные препятствия для дальнейшего изучения TT. Исследование было направлено на определение надёжности мануального обследования пяти разных мышц и проводилось четырьмя опытными и квалифицированными специалистами [54].
Среди амбулаторных и госпитализированных больных в Physical Medicine and Rehabilitation Service, получавших лечение по поводу фиброзита (главным образом на почве триггерных точек), наибольшее число пациентов были в возрасте 31—50 лет [155]. Эти данные подтверждают наши клинические наблюдения, согласно которым склонность к заболеваниям, в основе которых лежит физическая активность, провоцирующая появление синдромов, сопровождающихся активными миофацинальнымн болевыми триггерными точками, появляется именно в зрелые годы. Снижение физической активности в более пожилом возрасте, появившаяся ригидность или тугоподвижность мышц и суставов, сопровождающаяся ограничением объёма движений опорно-двигательного аппарата вследствие существования латентных триггерных точек, приводят к тому, что у больных пожилого возраста латентные триггерные точки играют большую роль, чем боль, исходящая из активных.
Произвольная (скелетная) мышца является наиболее важным двигательным органом человека, составляя почти 50% массы тела [9, 39, 173]. Общее число мышц у человека зависит от того, сколько мышц рассматривается в качестве единой. В Nomina Anatomical, опубликованной International Anatomical Nomenclature Committee под эгидой Berne Convention [138], перечислены все мышцы тела человека, включая головки, брюшки и другие части. В руководстве перечислено 200 парных мышц, общее же число мыши в теле человека превышает 400. Некоторые из этих мышц могут обладать миофасциальными триггерными точками, провоцирующими боль и те или иные нарушения функции двигательной системы в любой области туловища или конечности.
Клиническая значимость миофасциальных триггерных точек для практикующих врачей описана в руководствах для специалистов, занимающихся акупунктурой [117, 187], анестезиологов [208, 23, 260], специалистов, занимающихся лечением хронической боли [221], стоматологов [83, 102, 140, 271], остеологов [184, 204], гинекологов [213], невропатологов [87], медицинских сестёр [25], хирургов-ортопедов [6, 10, 46], педиатров [11, 68], физиотерапевтов [199, 200], фтизиатров [31, 139. 219, 220, 223], ревматологов [82, 89, 215] и ветеринарных врачей [143].
Однако, следует отметить, что в настоящее время в высших медицинских учебных заведениях и в соответствующей учебной литературе не уделяется достаточного внимания мышцам и триггерным точкам, служащим источником боли и нарушения функции. В настоящем «Руководстве» описывается игнорируемая сегодня главная причина происхождения боли и функционального нарушения в таком большом органе человека, каким являются мышцы. Именно сократительные мышечные ткани первыми встречаются со всевозрастающей повседневной физической активностью, но, несмотря на это, внимание врачей в первую очередь бывает обращено на кости, суставы, суставные сумки и нервы.
Степень тяжести. Степень тяжести симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, колеблется от мучительной, изнуряющей, выводящей из строя боли, вызываемой активными триггерными точками, до безболезненного ограничения подвижности или искривления осанки вследствие воздействия латентных триггерных точек. Потенциальная степень выраженности боли из-за острой активации триггерной точки можно иллюстрировать одним наблюдением за домработницей, у которой во время сгибания над кухонной плитой настолько сильно активировались триггерные точки в квадратной мышце спины, что она падала на пол, а возникшая боль была настолько сильной, что несчастная женщина не могла приподняться и закрыть печку, чтобы предотвратить пригорание блюда к дну горшка. Пациенты с миофасциальной триггерной болью, обратившиеся по этому поводу к врачам обшей практики, сообщали, что по шкале оценок (в баллах) миофасциальная триггерная боль зачастую бывает интенсивнее любой другой боли, вызываемой иными причинами [257].
Больные, перенёсшие другие выраженные боли, например при инфаркте миокарда, переломе или во время почечной колики, говорили о том, что миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, может быть более сильной. Несмотря на свою болезненность, миофасциальные триггерные точки не угрожают жизни больных, но они нередко причиняют дискомфорт и снижают качество жизни.
Стоимость. Длительно существующая нераспознанной этиологии миофасциальная головная боль, боль в плечевом суставе и пояснице представляют главный источник потери времени работоспособности и материальной обеспеченности больного. Bonica [21] показал, что выводящая из строя хроническая болезненность обходится американцам в миллиарды долларов в год. Одна лишь поясничная боль стоит жителям Калифорнии 200 млн долл. США в год. Обезболивающие препараты, используемые для борьбы с хронической поясничной болью, достаточно дорогостоящи; кроме того, они могут вызвать заболевания почек [97]. При этом следует подчеркнуть, что в большинстве случаев хроническую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, можно предотвратить, если своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.
Когда природа миофасциальной боли не выявляется, как, например, при боли, обусловленной ТТ в грудных мышцах и напоминающей сердечную боль, симптомы, как правило, определяют как нейрогенные, психогенные или поведенческие. Это, в свою очередь, усугубляет картину расстройств, отрицательно действует на психику больного и ещё более затрудняет постановку правильного диагноза и своевременное начало адекватного лечения. Активные миофасциальные триггерные точки поистине являются бичом для всего человеческого рода. Цена, которую человечество платит за избавление от боли, вызванной ТГ, огромна.
Мы понимаем историю развития представлений о мышечно-скелетных болях как историю выявления особых источников и причин возникновения этих болей, включая неврологические факторы, нарушения функции суставов, заболевания мышц, а также изменения нервной системы, обеспечивающей ощущение боли. В XX веке история болезненности в мышцах была в значительной степени пересмотрена [216, 235] и в настоящее время все ещё подвергается пересмотру и модернизации [238].
В исторической справке (табл. 2.2) перечислены публикации, в которых приведены основные исторические сведения и существующие на сегодняшний день понятия в сфере миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками. Прогресс развития исторического понимания этого вопроса медленный и неоднородный. Боль и/или болезненность при дотрагивании или надавливании в мышцах может вызываться разными причинами, что обусловливает путаницу в проявлениях одинаковых клинических симптомов.
Медицинское сообщество находится только в начале пути, призванного внести ясность в эту головоломку. Один путь состоит в том, чтобы определить, какие триггерные точки считать клинически важными и отдавать им приоритет при постановке диагноза по сравнению с другими возможными диагнозами и состояниями. Главный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие XX столетия, заключается в ясном понимании центральной причины происхождения мышечной боли и уплотнения, фибромиалгни, и отделении её от первичного нарушения функционального состояния мышц, т.е. нарушения, вызванного ТТ. Взаимоотношения между нарушениями функции суставов, которые реагируют на мануальную терапию, и триггерными точками описаны довольно чётко. В современном обзоре [238] указывается на то, что представители многих научных направлений, включая новые имена, неоднократно сосредоточивали своё внимание на клинических проявлениях свойств миофасциальных триггерных точек.
Таблица 2.2. История вопроса о мышечной боли
| Используемый термин | Результаты обследования мышц | Литературные источники |
|---|---|---|
| Мышечный отёк (мышечная мозоль) | Болезненная туго натянутая связка или тяж | |
| Мышечный ревматизм | Болезненная, удлинённая инфильтрация, отражённая боль | |
| Фиброзит | Напряженные фиброзные бисерные цепочки | |
| Хронический ревматизм | Узелки: гистологические признаки воспаления соединительной ткани | |
| Фиброзит, миофиброзит | Плотные узелки и иррадиирующая боль | |
| Мышечный ревматизм, миалгия | Болезненные сокращённые мышечные пучки | |
| Миогелез (уплотнение участка мышцы) | Болезненные уплотнения в мышцах, остающиеся даже после смерти | |
| Мышечная упругость (мышечные уплотнения) | Болезненная индурация с сокращением мышц или без него | |
| Мышечная упругость, миогелез (уплотнение участков мышц) | Первая «триггерная точка для прощупывания», отсутствие отражённой боли | |
| Мышечная упругость (мышечные уплотнения) | Показания к использованию охлаждения хлорэтилом | |
| Отражённая боль | Экспериментальная демонстрация мышечной отражённой боли | |
| Мышечный ревматизм | Точечные уплотнения в болезненной области, боль | |
| Идиолатическая миалгия | Точечные уплотнения, отражённая боль, уменьшающаяся после лечения (первое описание миофасциальных триггерных точек) | |
| Фиброзит | Плотный узел, отражённая боль | |
| Миофасциальные триггерные точки | Уплотнённый узел, отражённая боль, 32 типа поведения боли | |
| То же | Раннее распознавание значения миофасциальных триггерных точек у пациента с болью | |
| Триггерные области | Электромиографическая активность триггерных областей | |
| Синдром фиброзита | Неспецифическая дистрофическая патология в наиболее тяжёлых случаях | |
| " - " | Генерализованная хроническая боль со множественными болезненными точками, замеченная в тяжёлых случаях | |
| Фибромиалгия | До 1977 г. так называли фиброзит | |
| Миофасциальная триггерная точка | Публикация т.1 «Руководства то триггерным точкам» | |
| Болевой порог от надавливания на триггерную точку | Применение альгометра для измерения болезненности триггерной точки | |
| Фибромиалгия | Официальный диагностический критерий фибромиалгии | |
| Миофасциальные триггерные точки | Публикация т. 2 «Руководства то триггерным точкам» | |
| То же | Характеристика миофасциальных триггерных точек по данным электромиографической активности | |
| Локальная судорожная реакция | Экспериментальная модель на кроликах для определения локальных судорожных реакций в местах расположения миофасциальных триггерных точек | |
| Активные локусы | Использование кроликов как экспериментальной модели при изучении электрической активности миофасциальных триггерных точек | |
| Миофасциальные триггерные точки | Новые научные данные по селекции диагностических критериев; экспериментальная основа для новой гипотезы нарушения функции концевой пластинки | |
| То же | Диагностический критерий с достаточной вероятностью для определения миофасциальной триггерной точки | |
| " - " | Патогенетическое определение |
В преддверии XX века Froriep [85] определил мышечный отёк как исключительно плотную пальпируемую припухлость в мышцах, при лечении которой больной испытывает облегчение. В США Adler [2] использовал термин «мышечный ревматизм» и включил концепцию боли, иррадиирующей из уплотнённого участка мышцы. В Англии Gower [101], Stockman [284] и Ellewellyn и Jones [172] для оценки этого же симптомокомплекса предложили термин «фиброзит». В Германии Schmidt [229] также использовал термин «мышечный ревматизм». Другие авторы пользовались термином «мягкотканный ревматизм», который называют ещё «внесуставным ревматизмом».
Schade [226] в 1919 г. сообщил о том, что уплотнение в области ранее напряжённой ткани, определяемой в мышцах, сохранялось во время наркоза и даже после смерти. Это открытие дискредитировало гипотезу о том, что в основе появления прощупываемых тугих пучков лежит мышечное сокращение вследствие нервной активации, но нашло её согласующейся с предположением об ответственности за постоянное эндогенное стойкое сокращение саркомеров. Schade [227] позже высказал предположение о локализованном возрастании эластичности мышечных коллоидов и охарактеризовал его термином «миелогелез» («мышечное желе»), что в англоязычной литературе соответствует термину «миогелез». В том же году два хирурга-ортопеда из Мюнхена: F. Lange и G. Eversbuch — описали болезненные точки, сочетанные с областями пальпируемой плотности в мышцах, которые они терминологически назвали «уплотнение в мышце», что перевели с немецкого языка на английский язык как «мышечная окостенелость» или «индурация» («уплотнение»).
В 1925 г. F. Lange [162] описал локальную судорожную реакцию. Его студент М. Lange [164] позже приравнял эту мышечную окостенелость к миогелезу (термин, предложенный Schade). М. Lange использовал пальцы, сустав пальца или деревянный зонд, чтобы выполнить эффективный массаж, вызывающий точечные кровоизлияния (гелотрипсия). В монографии [164] также представлены история и экспериментальные основы исследований миогелеза (ещё до открытия природы мышечных сокращений с участием системы актин — миозин). Однако, в этой работе вопрос отражённой боли из триггерных точек был проигнорирован.
Hans Kraus в 1937 г. впервые описал использование хладагент (этилхлорид) для устранения мышечного уплотнения [156], в 1952 г. — для лечения фиброзита [158] и в 1959 г. — для освобождения от триггерных точек [158]. Всю свою жизнь он пропагандировал роль физических упражнений в лечении боли, обусловленной триггерными точками.
В 1938 г. Kellgren [149], работая под руководством Sir Thomas Lewis, опубликовал свою главную научную работу и для большинства главных постуральных мышц тела человека недвусмысленно доказал, что каждая его мышца и многие фасциальные структуры характеризуются своим типом распространения или поведения отражённой боли при их обкалывании ничтожно малыми количествами физиологического раствора.
Вскоре после этого в разных уголках Земли три клинициста независимо друг от друга и практически одновременно опубликовали в Англии серию научных работ, подчеркивая четыре кардинальных момента:
— наличие пальпируемого узелкового или похожего на тугие пучки уплотнения в мышце,
— чётко ограниченный участок исключительно выраженной болезненности в этом пучке,
— жалобы больного на распространение боли во время нажатия пальцем на этот участок и
— освобождение от боли путем массажа или обкалывания болезненного участка.
Каждый автор сообщал о болевых синдромах особых мышц по всему телу у большинства наблюдаемых больных. Каждый из трёх авторов умел определять миофасциальные триггерные точки. Однако, все они использовали различные диагностические термины или не подозревали о существовании друг друга, поэтому многие их наблюдения оказались незамеченными в течение десятилетий.
Один из трёх авторов, Michael Guctier, родился в Польше. Как и у Gustier из Берлина, Gustier-Good и Good из Великобритании, это была его первая публикация. Позднее в 12 или более научных работах, опубликованных в Великобритании в период между 1938 [112] и 1957 гг. [99], он использовал многочисленные диагностические термины для описания одинаковых клинических состояний: миалгия, идиопатическая миалгия, ревматическая миалгия, внесуставной ревматизм. Он продемонстрировал типы поведения отражённой боли у многих больных. Он утверждал, что процесс, ответственный за «миалгические пятна», был не чем иным, как местным сокращением кровеносных сосудов вследствие чрезмерной активности симпатических волокон, иннервирующих сосуды.
Michael Kelle работал и публиковал результаты своих исследований в Австралии. Около дюжины его научных работ, посвящённых фиброзиту, вышедших в период между 1941 [151] и 1963 гг. [152], написано под впечатлением от пальпируемого плотного «узла» в сочетании с болезненной точкой в мышце и от «дистантной», т. е. находящейся в отдалении отражённой боли из повреждённой мышцы. Впоследствии Kelly опубликовал большое число научных работ, в которых приводил клинические примеры типов распространения отражённой боли. Он последовательно развивал свою точку зрения на то, что фиброзит — это функциональное, неврологическое заболевание, происходящее на уровне миалгического поражения. Он полагал, что не местное повреждение, а нарушения рефлекторной функции центральной нервной системы вызывали отражённую боль.
Janet Travel проживала в США, где и опубликовала в период между 1942 [276] и 1990 гг. [271] более 40 научных работ. Все они так или иначе касались миофасциальных триггерных точек. Первый том её, «The Trigger Point Manual», был опубликован в 1983 г.; второй том — в 1992 г. Совместно с Rinzler в 1952 г. в книге «The myofascial genesis of pain» [278] она дала характеристику триггерных точек, расположенных в 32 скелетных мышцах. Эта книга стала классическим руководством в этой области.
По мнению J. Travell, любая пролиферация фибробластов является вторичной по отношению к локальному функциональному нарушению мышцы, а любые патологические изменения при подобных состояниях происходят лишь в том случае, если это состояние длится достаточно продолжительное время. J. Travell полагала, что самостоятельно существующие характеристики триггерных точек зависимы от механизмов обратной связи, существующей между триггерной точкой и центральной нервной системой человека. Надо отдать должное J. Travell; поскольку только её точка зрения перенесла испытание временем, два первых имени оказались не столь значимыми.
К настоящему моменту проведено только два биопсийных исследования материала, взятого из миофасииальиых триггерных точек: в одном исследовании [253] сообщается о результатах биопсийного исследования триггерных точек, расположенных в мышцах лап собак, а в другом [214] — о биопсийных находках у больного с миогелезом в местах расположения триггерных точек. В программу биопсийных исследований напряжённого миелогелезного узла или фиброзита должно обязательно включаться большинство мнофасциальных триггерных точек.
Miehlke и соавт. [193] выполнили тщательное широкомасштабное исследование фиброзита. Согласно их данным, при умеренных клинических проявлениях болезни патологические изменения были минимальными, в более длительно протекающих тяжёлых случаях отмечены неспецифические дистрофические изменения. Если в основе патофизиологии триггерных точек лежит первичная дисфункция в области близлежащих двигательных концевых пластинок, нет смысла ожидать от рутинных гистологических исследований, что они помогут установить причину патологии. Однако, современные гистологические исследования пальпируемых узлов, сочетанных с миогелезом в местах нахождения триггерных точек, представили достаточно обоснованные доказательства наличия стойкого сокращения некоторых отдельных мышечных волокон [214].
В течение почти целого столетия термином «фиброзит» описывали состояние, которое, несмотря на свою неопределённость, было совместимым с миофасциальными триггерными точками [216]. В 1977 г. Smythe и Moldofsky [258] высказали другую, отличную, точку зрения в отношении многих вопросов, связываемых с фиброзитом [216]. Авторами [258] было выявлено состояние генерализованной боли, при котором обнаруживались или тестировались с помощью пальпацин болезненные множественные точки. Спустя ещё 4 года Yunus и соавт. [300] предложили термин «фибромиалгия» как более подходящий, чем «фиброзит», предложенный в 1977 г. С тех пор диагнозы миофасциальных триггерных точек или фибромиалгии стали ставить почти всем больным, у которых ранее диагностировали фиброзит, посчитав этот термин устаревшим. В то время оставалось неясным, насколько тесно взаимосвязаны патофизиология фибромиалгии и триггерных точек; попытки определить этиологию обоих состояний были в высшей степени спекулятивными.
К 1990 г ревматологи под руководством F. Wolfe [294] официально разработали диагностические критерии для фибромиалгии. Критерии были очень простыми, а исследование оставалось лёгким и быстровыполнимым, что позволнило привлечь внимание медицинской общественности к этому синдрому. С тех пор достигнут заметный прогресс в выявлении причин его возникновения. В настоящее время твёрдо установлено, что первично ответственным за повышенную болевую чувствительность при фибромиалгии является нарушение функции центральной нервной системы [224].
В середине 1980 г. A. Fischer [71, 74] создал прессовый алгезиметр, который позволял измерять чувствительность миофасциальных триггерных точек и болезненных точек при фибромиалгии.
Большого успеха достигли Hubbard и Berkoff в 1993 г., когда с помошью игольчатых электродов убедительно доказали наличие электромиографической активности в зоне расположения миофасциальных триггерных точек [133]. Однако, Weeks и Travell [288] продемонстрировали этот феномен 36 годами раньше. В последующий год Hong и Torigoe [128] показали, что в качестве экспериментальной модели для изучения локальной судорожной реакции у человека очень удобно использовать кролика. В 1995 г. Simons и соавт. [248] в опытах на кроликах подтвердили электрическую активность, о которой сообщали Hubbard и Berkoff. Эти экспериментальные исследования на кроликах и сопутствующие исследования на человеке [249] чётко продемонстрировали, что первичную роль в патофизиологии триггерной точки играют нарушения в области концевой пластинки [242].
Другой важный шаг в изучении этого вопроса был сделан Gerwin и соавт. [94], представившими реальные критерии для идентификации миофасциальных триггерных точек в пяти исследованных ими мышцах. Целостная гипотеза, изложенная в разделе Г данной главы, продвигает наше понятие о триггерных точках на шаг вперёд [244].
Вперёд: http://healthy-back.livejournal.com/172254.html
Назад: http://healthy-back.livejournal.com/171730.html
Содержание: http://healthy-back.livejournal.com/171409.html#cont